Bạn đang xem bài viết Sử Dụng Kháng Sinh Điều Trị Nhiễm Khuẩn Sau Phẫu Thuật được cập nhật mới nhất trên website Sdbd.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
Ds. Đặng Thị Thuận Thảo Khoa Dược – BV Từ Dũ
Tác nhân gây bệnh thường là loại liên cầu khuẩn (Streptococcus), trực khuẩn đường ruột (Colibacillus), tụ cầu khuẩn (Staphylococcus), Proteus vulgaris, các loại vi khuẩn yếm khí…
Khi không sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh dự phòng thất bại thì nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cần được chẩn đoán sớm để bắt đầu điều trị. Tiêu chuẩn chung thường được quan tâm đó là đánh giá nhiệt độ và WBC của bệnh nhân. Tuy nhiên, hai tiêu chuẩn này chỉ là những đánh giá cơ bản và ít khi tác động trên một tình trạng sốt độc lập.
Đau sau phẫu thuật là dấu hiệu được mong đợi, nhưng dấu hiệu này không chỉ thể hiện một tình trạng nhiễm khuẩn. Triệu chứng sốt trong khoảng nhiệt độ từ 35.5 oC đến 40 o C thường xuất hiện sớm sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật rộng vùng chậu như cắt tử cung sẽ có quá trình tự chữa viêm và sự xâm nhập của vi khuẩn vào vết mổ vùng âm đạo. Tuy nhiên, quá trình này ít khi gây ra sốt hoặc xuất hiện triệu chứng lâm sàng để có thể sử dụng kháng sinh.
Trong những trường hợp viêm vết mổ vùng âm đạo thường xuất hiện những vết đỏ và phù, có thể rỉ ít mủ, máu và bệnh nhân có thể cảm thấy đau nhẹ hoặc trung bình khi chạm vào. Tuy nhiên, những dấu hiệu và triệu chứng này gia tăng mỗi ngày và nên được điều trị trong khoảng từ 2 đến 5 ngày.
Nếu quá trình viêm diễn tiến lên vùng chậu thì sự đáp ứng của cơ thể với quá trình viêm sẽ rất rõ ràng bằng dấu hiệu sốt ít nhất 38 o C và có sự tăng WBC. Khi thăm khám bụng, bệnh nhân cảm thấy đau và khi kiểm tra vùng chậu sẽ có dấu hiệu viêm tấy, mềm và có sự thay đổi điểm apec do có hematoma hoặc apxe. Trong những trường hợp này, bắt buộc phải dẫn lưu. Việc chỉ định siêu âm và chụp CT là cần thiết trong những trường hợp apxe thoát vị vùng chậu hoặc nghi ngờ có nhiều chỗ apxe hoặc dẫn lưu thất bại và phải điều trị.
Mặc dù dấu hiệu sốt trên 38 oC là dấu hiệu nhạy và đáng tin cậy của tình trạng nhiễm trùng, tuy nhiên nếu không có sốt thì cũng không thể loại trừ có tình trạng nhiễm khuẩn. Thuốc hạ sốt thường được sử dụng nên làm mất dấu hiệu của sốt. Thường meperidine và morphine được sử dụng trong vòng 24 đến 48 giờ cho đến khi xác định có hoặc không có dấu hiệu sốt.
Dấu hiệu sốt dưới 38 o C không cần phải điều trị ngay, nhưng cần phải kiểm tra (ví dụ có thể ngưng thuốc hạ sốt, thực hiện các xét nghiệm, thăm khám như đánh giá tình trạng phổi, đường tiểu, vết thương, phản ứng bụng, kiểm tra vùng chậu, dịch tiết âm đạo).
Theo thống kê, dấu hiệu nhiệt độ trên 38 oC đều thể hiện tình trạng nhiễm khuẩn. Tình trạng xẹp phổi, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm khuẩn vết thương ít khi là nguyên nhân gây sốt trên 38 o C trong vòng 48 giờ đầu.
Viêm phổi, viêm bể thận và thủng ruột thường gây tăng nhiệt độ rất sớm và nhanh nên cần phải được xem xét sớm.
Những bệnh nhân có tình trạng sốt dưới 38 oC và có xuất hiện những nốt đỏ thì điều đó dự báo cho nhân viên y tế về tình trạng nhiễm khuẩn vùng chậu gây viêm tắc tĩnh mạch. Thử độ nhạy của vi khuẩn rất khó để biết được nhưng cũng sẽ giúp ích rất nhiều trong trường hợp những triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trở nên xấu hơn nhanh chóng. Nên xét nghiệm máu và nước tiểu trong những trường hợp bệnh nhân sốt trên 38.5 o C. Nếu như vết mổ đã đóng mài thì nên sử dụng betadine để sát trùng vết thương.
II. Lựa chọn kháng sinh điều trị:
Khi nhiễm trùng vùng chậu được chẩn đoán, thì nên sử dụng kháng sinh. Việc chỉ định kháng sinh ban đầu thường theo kinh nghiệm và bao trùm nhiều loại vi khuẩn do những nhiễm khuẩn vùng chậu có tác nhân do nhiều loại vi khuẩn gây ra.
Tuy nhiên một vài yếu tố có thể giúp lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp. Sử dụng kháng sinh dự phòng là kháng sinh nhóm cephalosporin thường giúp cho nhân viên y tế hướng đến nguyên nhân gây bệnh là enterococci.
Những kháng sinh thuộc nhóm penicillin có phổ kháng khuẩn rộng như piperacillin-tazobactam và ampicillin-sulbactam nên được cân nhắc khi chỉ định
Những kháng sinh truyền thống thuộc tiêu chuẩn vàng như clindamycin và gentamicin không đưa ra những bằng chứng có hiệu quả hơn hoặc kém hiệu quả hơn trong những cuộc thử nghiệm so sánh.
Carbapenem, imipenem, meropenem đã được nghiên cứu trong điều trị nhiễm khuẩn vùng chậu và cho những kết quả tốt.
Ertapenem sử dụng liều tiêm tĩnh mạch một lần một ngày như carbapenem đã được chấp nhận trong điều trị nhiễm khuẩn vùng chậu. Tuy nhiên việc sử dụng vẫn còn hạn chế vì giá thành cao.
Cefoxitin tác dụng tốt trên vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn gram + hiếu khí, nhưng kém trên chủng vi khuẩn enterobacter, và vi khuẩn Pseudomonas.
Ceftriaxon tác dụng kém trên vi khuẩn kỵ khí và ít được lựa chọn trong những trường hợp nhiễm khuẩn vùng chậu, nhất là ở vùng mô mềm do nhiễm khuẩn vùng này thường do nhiều loại vi khuẩn gây ra.
Việc sử dụng thường xuyên một số kháng sinh trên những chủng vi khuẩn kể trên làm tăng tỷ lệ đề kháng đối với những kháng sinh mới phổ rộng như piperacillin-tazobactam hoặc imipenem.
Những thuốc thay thế như clindamycin, gentamicin hoặc kháng sinh thuộc nhóm cephalosporins như cefoxitin, cefotetan đã cho thấy là nguyên nhân tăng tỷ lệ đề kháng clostridium difficile và đa đề kháng enterococci.
Thông thường, việc sử dụng liệu pháp điều trị bằng kháng sinh trong phụ khoa thường chỉ định trong thời gian ngắn và không cần sử dụng thêm kháng sinh đường uống sau khi xuất viện
Khi điều trị bằng kháng sinh, bệnh nhân được theo dõi WBC, CRP để xem xét sự cải thiện tình trạng lâm sàng.
Điều quan trọng là phải chắc chắn bệnh nhân không sốt trong thời gian ít nhất là 24 đến 48 giờ. Hầu hết các kháng sinh đều làm giảm tình trạng sốt thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu. Nếu bệnh nhân không hết cơn sốt trong khoảng thời gian này, thì liệu pháp đang sử dụng được xem xét lý do thất bại. Có rất ít nguyên nhân tiếp tục duy trì sử dụng kháng sinh khi bệnh nhân vẫn sốt trong vòng 2 đến 3 ngày. Nguyên nhân của việc điều trị thất bại rất đa dạng bao gồm kháng sinh không bao trùm hết các chủng vi khuẩn, apxe, viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu do nhiễm khuẩn, sự tiến triển của một nhiễm khuẩn ở một vị trí khác.
Hầu hết bệnh nhân đều không được thử độ nhạy của vi khuẩn ở vết mổ nên việc điều trị bằng kháng sinh chủ yếu theo kinh nghiệm do vậy có thể xảy ra trường hợp sử dụng kháng sinh không đủ mạnh để điều trị.
Mặc dù chưa có một hướng dẫn cụ thể nhưng những bệnh nhân đang điều trị kháng sinh clindamycin, gentamicin nên được chỉ định thêm ampicillin để điều trị enterococci.
Những bệnh nhân được chỉ định cefoxitin hoặc kháng sinh khác thuộc nhóm cephalosporin nên chuyển sang những kháng sinh có phổ kháng khuẩn trên enterococci và kháng vi khuẩn gram – như piperacillin-tazobactam (Tazocin).
Imipenem và meropenem có tác dụng tương tự nhưng hai thuốc này tác dụng khá yếu trên vùng nhiễm khuẩn chủng enterococci.
Những bệnh nhân được chỉ định ticarcillin-acid clavulanic thường được chuyển sang piperacillin-tazobactam hoặc ampicillin-sulbactam để điều trị enterococci.
Ampicillin-sulbactam tác dụng kém trên vi khuẩn gram -, trong khi đó kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid hoặc aztreonam có tác dụng tốt trên chủng vi khuẩn này.
Nếu như hầu hết các thuốc như piperacillin-tazobactam khi sử dụng theo kinh nghiệm không hiệu quả thì nên cân nhắc nguyên nhân gây sốt và chỉ định kháng sinh phù hợp. Piperacillin-tazobactam đề kháng với nhóm vi khuẩn gram -, do vậy nên sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycosid trên nhóm vi khuẩn này.
Kháng sinh imipenem, meropenem có phổ kháng khuẩn không phủ hết các chủng enterococci. Tuy nhiên, những thuốc này có phổ kháng khuẩn rộng nên thường sử dụng là kháng sinh ban đầu trong những trường hợp apxe, hematoma nhiễm khuẩn. Việc kiểm tra vùng chậu bằng XQ nên được đề nghị. Mặc dù, tình trạng bệnh nhân được cải thiện nhưng nhiệt độ bệnh nhân không giảm thì nên cân nhắc khả năng bệnh nhân bị viêm tắt tĩnh mạch vùng chậu do nhiễm khuẩn.
Mặc dù, những cách điều trị đã được đề cập, ofloxaxin (có thể thay thế bằng levofloxacin) không tiêu diệt lactobacilli ở âm đạo và ít có ảnh hưởng lên sự tiến triển của hệ quần thể vi khuẩn ở âm đạo cũng như sự nhiễm nấm trở lại.
Khi liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm thất bại, thì nên nghĩ tới việc dẫn lưu apxe thất bại hay đang có một vị trí nhiễm khuẩn khác. Nếu nghi ngờ hematoma, nhiễm khuẩn hoặc bằng chứng XQ về apxe thì cần phải được dẫn lưu ngay lập tức. Dẫn lưu dưới qua thông qua siêu âm hoặc CT đưa nhiều kết quả tốt. Tuy nhiên, trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn và không ổn định, nếu nghi ngờ apxe thì việc cần thiết là thăm khám kỹ.
III. Kết luận:
Một kỹ thuật mổ đúng và sử dụng kháng sinh dự phòng thích hợp có thể làm giảm khả năng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, nhưng nhiều trường hợp vẫn xảy ra. Điều quan trọng đó chính là điều trị thành công, tuy nhiên điều quan trọng không phải là sự lựa chọn chỉ định kháng sinh mà là chẩn đoán sớm và điều trị bằng kháng sinh thích hợp. Việc chẩn đoán chậm là do không nhận ra hoặc không chú ý đến những dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn như sốt sẽ khiến cho việc điều trị trở nên khó khăn. Nên dựa vào tiền sử bệnh nhân và việc thăm khám lâm sàng để chẩn đoán chính xác khi có sốt và nghi ngờ bị nhiễm khuẩn.
Gilles R. G. Monif,David A. Baker, Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, p 448-450
Trường đại học Y Dược TPHCM, Sách sản phụ khoa, tr 655
Nhận Xét Thực Trạng Sử Dụng Kháng Sinh Sau Mổ Tim Hở Tại Khoa Phẫu Thuật Tim Mạch
Mụctiêu: Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở tại khoa phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, làm cơ sở cho khuyến nghị nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở. Đốitượngvà phươngpháp: Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân sau mổ tim có sử dụng tim phổi máy giai đoạn 2012 – 2013 tại khoa phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, theo phương pháp mô tả, hồi cứu và tiến cứu ghi nhận đặc điểm bệnh nhân, biến số kháng sinh (tên loại, phác đồ, thời gian, đường dùng, biến chứng), xét nghiệm vi sinh và chi phí sử dụng kháng sinh.Kếtquả: Trong tổng số 217 bệnh nhân nghiên cứu, 208 (95,9%) bệnh nhân mổ sạch được sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP); có 53,8% kéo dài KSDP quá 48 giờ sau mổ. 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sau mổ với kháng sinh thường gặp nhất là β-lactam (64,7%). 93,5% bệnh nhân dùng kháng sinh từ 7 ngày trở lên và 47,9% dùng nhiều hơn 2 loại kháng sinh. 98,2% bệnh nhân đáp ứng điều trị. 45 mẫu bệnh phẩm nuôi cấy dương tính (28,5%); trong đó 70,8% sử dụng kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ. Kháng sinh chiếm 19,6% tổng chi phí điều trị. Kếtluận: Nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở là cần thiết, có tính hệ thống, tuy nhiên KSDP còn kéo dài sau mổ, chủ yếu dùng kháng sinh phổ rộng và ít có sự phối hợp với xét nghiệm vi sinh, chi phí điều trị kháng sinh còn cao. Từkhóa: Sử dụng kháng sinh, kháng sinh dự phòng, phẫu thuật tim hở …
1.ĐẶT VẤN ĐỀ
Vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý đang là một thách thức lớn của toàn thế giới khi hiện tượng kháng kháng sinh ngày càng phổ biến và mang tính chất toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ kháng kháng sinh đang ở mức cao mà đa phần là hậu quả của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý [1]. Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), chi phí sử dụng kháng sinh chiếm khoảng 36,0% tổng chi phí cho thuốc và hóa chất (dao động 3 – 89%) [2]. Một nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số đơn vị điều trị tích cực cho kết quả 74% điều trị kháng sinh không thích hợp; trong đó tỷ lệ điều trị thất bại là 63% [3]. Một nghiên cứu khác cho thấy có tới 78,2% bệnh nhân dùng kháng sinh sau phẫu thuật không có biểu hiện nhiễm khuẩn [4].Khoa phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là trung tâm ngoại khoa lớn, tiếp nhận bệnh nhân nặng với nhiều bệnh lý khác nhau và luôn trong tình trạng quá tải. Do đó, sử dụng kháng sinh rất được chú trọng, đặc biệt trong phẫu thuật tim khi mà biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ để lại hậu quả nặng nề. Thời gian gần đây việc sử dụng kháng sinh rộng rãi tại viện đã làm gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh, đặc biệt là các vi khuẩn Gram âm, thậm chí đã xuất hiện các vi khuẩn đa kháng. Trước tình hình đó, nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh là hết sức cần thiết, là căn cứ nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở.
2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn: Mổ tim hở có chuẩn bị; từ 15 tuổi trở lên; hồ sơ đáp ứng đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: Mổ tim kín, mổ cấp cứu; dưới 15 tuổi; hồ sơ không đầy đủ; bệnh nhân tử vong ngay sau mổ.
2.2.Phương pháp nghiên cứuThiết kế nghiên cứu: Mô tả, hồi cứu và tiến cứu dựa trên nghiên cứu hồ sơ bệnh án trong giai đoạn 01/07/2012 – 31/03/2013 lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp và khoa phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Biến số thu thập
Tuổi, giới, tiền sử nội khoa, phân loại tình trạng lâm sàng, nguyên nhân bệnh lý, chẩn đoán, tính điểm nguy cơ ASA, loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thở máy, hồi sức, nằm viện.
Loại, nhóm kháng sinh; phác đồ; số loại; đường dùng; thời gian dùng; biến chứng, chi phí.
Tình hình xét nghiệm vi sinh và phân bố căn nguyên gây bệnh.
Kết quả điều trị
Đáp ứng điều trị:
Khỏi: Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trở về bình thường. Bệnh nhân ngừng kháng sinh trước khi ra viện. Đối với trường hợp Osler, ngoài các tiêu chí trên, bệnh nhân được ra viện sau 4 – 6 tuần điều trị trở lên.
Đỡ, giảm: Dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng cải thiện hoặc tình trạng nhiễm trùng giảm.
Không đáp ứng điều trị: Dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng không được cải thiện, tình trạng nhiễm trùng gia tăng hoặc diễn biến lâm sàng nặng lên.
3.KẾT QUẢ 3.1.Đặc điểm bệnh nhânVề đặc điểm tiền sử nội khoa và tình trạng bệnh lý: 54,7% bệnh nhân có tiền sử nội khoa (chủ yếu là tiền sử thấp khớp 15,9%); 70,1% bệnh nhân có điểm số nguy cơ ASA từ 3 trở lên; 78,3% bệnh lý mắc phải; 48,4% trường hợp bệnh van 2 lá phối hợp với van tim khác. Bảng 1: Đặc điểm về phẫu thuật và điều trị
Trong giai đoạn từ 01/07/2012 đến 31/03/2013, có 217 bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu; trong đó, 128 (59,0%) nữ; độ tuổi trung bình là 44,08 ± 15,33 tuổi (15 – 79 tuổi), tập trung chủ yếu vào nhóm tuổi 31 – 60 chiếm 63,6%.
3.2.Kháng sinh trước và trong mổ
24 (11,1%) bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước mổ: điều trị Osler (9 bệnh nhân), nhiễm khuẩn bệnh viện (3 bệnh nhân), phẫu thuật khác (12 bệnh nhân).
100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong mổ, với cefamandol 92,9%. Trong đó 95,9% bệnh nhân được sử dụng KSDP cho phẫu thuật sạch; 53,8% các trường hợp kéo dài KSDP quá 48 giờ sau mổ.
3.3.Kháng sinh sau mổ: Bảng 2: Kháng sinh sử dụng sau mổ
Biểu đồ 1: Phác đồ kháng sinh sử dụng
100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh sau mổ với tổng số 34 loại trên 13 nhóm kháng sinh.
215 phác đồ đơn độc (49,1%): β-lactam chiếm ưu thế 88,8%.
153 phác đồ 2 kháng sinh (34,9%) : β-lactam + Aminosid chiếm tỷ lệ cao nhất 27,5%; trong đó Cephalosporin + Aminosid (78,8%).
55 phác đồ 3 kháng sinh (12,8%): β-lactam + Glycopeptid + Quinolon (16,5%).
Bảng 3: Số loại kháng sinh
Bảng 4: Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ
Đường dùng kháng sinh: chủ yếu là đường tĩnh mạch 217 (74%); đường uống 47 (16%); tưới rửa 18 (6,1%); khí dung 10 (3,4%); chỉ có 1 trường hợp tiêm bắp chiếm 0,5%. 3.4.Tình hình xét nghiệm vi sinh và phân lập căn nguyên gây bệnhKết quả nuôi cấy vi sinh3.3.Hiệu quả điều trịBảng 5: Kết quả điều trị : 26 (51,0%) bệnh nhân có bệnh phẩm nuôi cấy dương tính; 45 (28,5%) mẫu bệnh phẩm cho kết quả nuôi cấy dương tính; trong đó 29,2% sử dụng kháng sinh không phù hợp với kháng sinh đồ. Phân bố căn nguyên gây bệnh phân lập được: 63,8% vi khuẩn Gram âm; 19% vi khuẩn Gram dương và 17,2% nấm Candida spp. Trong đó, vi khuẩn hay gặp nhất là Acinetobacter spp. chiếm 24,1%; E. faecalis(13,8%); S. aureus và E. coli cùng chiếm tỷ lệ 8,6%.
Xét nghiệm nuôi cấy vi sinh: 158 mẫu cấy được thực hiện trên 51 (23,5%) bệnh nhân; trong đó 43,0% từ máu; 12,7% từ đờm; 11,4% từ catheter; 11,4% từ dịch vết mổ; 10,1% từ đầu sonde tiểu; 9,5% từ tổ chức van tim và 1,9% từ bệnh phẩm khác (huyết khối, …)
Theo dõi biến chứng trong quá trình sử dụng: 15,3% bệnh nhân gặp biến chứng; trong đó kháng thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất 6,3%. Suy thận gặp 7 trường hợp chiếm 3,2%; 5 (2,2%) suy gan; 5 (2,2%) dị ứng (ngứa, mẩn đỏ); 3 (1,4%) bệnh nhân bị giảm bạch cầu hạt.
Nên phân loại phẫu thuật tim theo mức độ sạch trước mổ, từ đó có chiến lược sử dụng KSDP hợp lý.
Tăng cường xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ tìm căn nguyên gây bệnh.
Cần thiết phải xây dựng các tài liệu chỉ dẫn và phác đồ cho việc sử dụng kháng sinh trong dự phòng và điều trị riêng tại bệnh viện, phù hợp với đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện, mô hình vi khuẩn và dựa theo các tài liệu chỉ dẫn quốc tế.
Tăng cường thực hiện các nghiên cứu sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh cũng như đảm bảo công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.
Giảm Đau Sau Phẫu Thuật
I. ĐẠI CƯƠNG
– Đau sau mổ là một phản ứng sinh bệnh lý phức tạp do nhiều nguyên nhân khác nhau (như tổn thương mô, do giãn các tạng hoặc do bệnh lý ung thư), thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu bất thường của hệ thần kinh tự động, tình trạng rối loạn tinh thần hoặc thay đổi tính nết của bệnh nhân.
– Đau sau mổ làm hạn chế vận động của bệnh nhân, tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới việc chăm sóc vết thương và tập phục hồi chức năng.
– Giảm đau sau mổ là một biện pháp điều trị không những đem lại cảm giác dễ chịu về thể xác cũng như tinh thần, giúp bệnh nhân lấy lại cân bằng tâm – sinh lý, mà còn có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị (chóng lành vết thương, giảm nguy cơ bội nhiễm vết thương sau mổ, vận động sớm, giảm nguy cơ tắc mạch, rút ngắn thời gian nằm viện…) ngoài ra giảm đau là vấn đề còn mang ý nghĩa về khía cạnh nhân đạo.
– Giảm đau tốt bệnh nhân phục hồi lại sức khoẻ sớm, có thể tự chăm sóc.
– Giảm đau tốt sau mổ giúp tập phục hồi chức năng sớm.
– Giảm đau tốt có thể tránh diễn tiến thành đau mạn tính.
II. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU SAU PHẪU THUẬT
– Mức độ đau thay đổi theo bệnh nhân: có 15% bệnh nhân không đau hoặc đau rất ít, có 15% bệnh nhân đau nhiều, các điều trị giảm đau thường áp dụng không đủ giảm đau trong trường hợp này.
– Diễn tiến đau:
Đau sau mổ với mức độ giảm dần
1. Dùng thước EVA (Echelle visuelle Analogue)
– Đây là thước có hai mặt chiều dài 10cm, được đóng kín ở hai đầu.
Thước đánh giá mức độ đau theo cảm nhận tăng hoặc giảm dần
Một mặt không có số: một đầu ghi “đau không chị nỗi”, một đầu “không đau”.
Trên thước có con trỏ có thể di chuyển được để chỉ mức độ đau bệnh nhân cảm nhận được.
Một mặt có chia vạch từ 0 đến 100, đầu 0 tương ứng với “không đau” ở mặt kia, đầu 100 tương ứng với mặt kia “đau không chị nỗi”. Khi bệnh nhân di chuyển con trỏ không biết số ở mặt kia.
– Đây là dụng cụ đơn giản nhất được dùng để đánh giá mức độ đau. Dùng thuốc giảm đau khi giá trị này lớn hơn hoặc bằng 30.
2. Dùng thang điểm số
Bệnh nhân nêu một số tương ứng với mức độ đau mà họ cảm nhận, số này từ 0 đến 100. Số 0 bệnh nhân không đau, số 100 bệnh nhân đau không chịu nổi.
Thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm số
3. Thang chia mức độ
Mức 0: Không đau
Mức 1: Đau mức độ ít
Mức 2: Đau mức trung bình
Mức 3: Đau nhiều
III. KỸ THUẬT GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT
Lựa chọn kỹ thuật giảm đau tùy thuộc vào mức độ do phẫu thuật gây ra, vị trí của cảm giác đau này, đau khi nghỉ ngơi hay đau khi vận động. Lựa chọn một kỹ thuật giảm đau sau mổ phải tính đến điều kiện tổ chức thực hiện tại phòng chăm sóc sau mổ. Đặc biệt là nhân viên phải được huấn luyện kỹ và đủ về số lượng để đảm bảo theo dõi hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các tác dụng không mong muốn, các biến chứng.
1. Đường uống
Sau mổ thuốc dùng đường này thường dùng là thuốc giảm đau không thuộc họ morphine. Ưu tiên sử dụng thuốc dùng đường này khi phục hồi nuh động ruột, thường sử dụng cho phẫu thuật bệnh nhân về trong ngày.
– Paracetamol có các biệt dược khác nhau trên thị trường: dạng chỉ có paracetamol (Dafalgan, Efferalgan), ở dạng kết hợp với morphine tác dụng yếu như codeine (Dafalgan codeine, Efferalgan codeine, Panadol codeine), ở dạng kết hợp với dextropropoxyphène (Di-Antalvic).
– Kháng viêm không steroid (NSAID): sử dụng có có hiệu quả đáng kể hơn paracetamol ở một số phẫu thuật: Phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật miệng, phẫu thuật ở xương khớp, phẫu thuật sản khoa. Tuy nhiên những thuốc này có các tác dụng giảm đau mạnh nhưng kèm theo các tác dụng phụ.
– Paracetamol và NSAID có thể kết hợp với nhau để giảm đau sau mổ.
– Morphine đường uống giải phóng chậm sử dụng sau mổ là không lô-rít vì nhu cầu morphine của từng bệnh nhân khác nhau đôi khi nguy hiểm do làm chậm rỗng dạ dày.
Dùng thuốc đường uống sau giai đoạn điều trị đau cấp (chuyển về khoa ngoại).
2. Dùng thuốc ngoài đường uống
Cần phân biệt:
– Đường tĩnh mạch: là đường dùng các thuốc giảm đau không thuộc họ morphine và morphine dùng theo kỹ thuật giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA: Patient Controlled Analgesia).
– Đường dưới da: các thuốc thuộc họ morphine.
– Đường tiêm bắp: nên bỏ vì gây đau khi tiêm và gây khối máu tụ sau tiêm do dùng thuốc chống đông sau mổ.
2.1. Thuốc giảm đau không thuộc họ morphine
Paracetamol và NSAID được sử dụng đường tĩnh mạch trong các trường hợp đau mức độ nhẹ đến trung bình hoặc kết hợp với morphine trong các trường hợp đau nhiều. Với sự kết hợp này cho phép làm giảm liều của thuốc thuộc họ morphine nên giảm tác dụng không mong muốn.
– Paracetamol: Liều của paracetamol 15mg/kg/6giờ tổng liều không quá 4g/24giờ, liều thứ nhất và liều thứ hai có thể cách nhau 4giờ.
– Kháng viêm không steroid (NSAID):
Diclofenac (Voltaren): liều 3mg/kg/24giờ chia 2 lần.
Kétoprofène (Profenid): 50mg mỗi 6giờ.
NSAID có thể gây nên các tác dụng không mong muốn nên hạn chế sử dụngj đường tiêm trong một thời gian dài. Ở hậu phẫu được khuyên dùng NSAID trong vòng 48giờ và tránh dùng cho những bệnh nhân: Bênh lý dạ dày tá tràng, rối loạn đông máu, đang điều trị chống đông, suy thận, giảm thể tích tuần hoàn, suy tim, bệnh nhân lớn tuổi, đang dùng các thuốc ức chế men chuyển, bệnh nhân dị ứng với NSAID.
2.2. Thuốc thuộc họ morphine
Đây là loại thuốc được dùng cho các phẫu thuật được biết có mức độ đau nhiều. Morphine là thuốc thường được lựa chọn. Hai kỹ thuật được sử dụng sau mổ hiện nay giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) hoặc tiêm ngắt quảng tĩnh mạch, dưới da.
– Dùng đường tĩnh mạch: đây là phương pháp đảm bảo giảm đau theo nhu cầu của bệnh nhân. Chuẩn liều morphine:
Tiêm tĩnh mạch 3mg morphine mỗi 10phút cho đến khi đạt mức độ giảm tốt EVA <30mm
Chuyển qua dùng kỹ thuật PCA hoặc tiêm dưới da mỗi 4giờ.
Đánh giá lại mức độ đau vào ngày hôm sau.
Chú ý: khoảng cách giữa hai liều tiêm dưới da kéo dài hơn ở bệnh nhân suy gan, thận, ở bệnh nhân trên 65 tuổi chuẩn liều tĩnh mạch 2mg/5phút.
– PCA:
+ Sau khi chuẩn liều như trên chuyển qua dùng morphine tĩnh mạch bệnh nhân tự điều chỉnh liều qua bơm tiêm điện.
+ Nguyên tắc: Khi đau bệnh nhân bấm nút đã nối với bơm tiêm điện đã cài đặt trước một liều nhỏ morphine, nồng độ huyết tương của morphine duy trì ở nồng độ tối thiểu có hiệu quả và nồng độ tối đa nhưng nhỏ hơn nồng độ có thể gây nên buồn ngủ hoặc ức chế hô hấp. So với đường dùng dưới da, kỹ thuật này giảm đau tốt hơn. Tuy nhiên kỹ thuật này không đảm bảo giảm đau hoàn toàn khi ho hoặc tập vận động, trong trường hợp cần tập vận động sớm giảm đau qua catheter ngoài màng cứng là phương pháp được lựa chọn.
+ Chỉ định, chống chỉ định: Khi mức độ đau nhiều cần dùng morphine thì kỹ thuật PCA được khuyến khích. Một vài phẫu thuật gây đau nghiều sau mổ: phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật ngực, phẫu thuật tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Chống chỉ định tuyết đối duy nhất là bệnh nhân từ chối hoặc không hiểu nguyên tắc của kỹ thuật: bệnh nhân rối loạn tâm thần vận động, bệnh nhân cao tuổi không hiểu cách sử dụng…Bệnh nhân suy gan, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân suy hô hấp, bệnh nhân tim mạch cũng có thể áp dụng kỹ thuật này tuy nhiên phải theo dõi sát ở phòng hồi sức tích cực.
+ Đặt khoảng cách thời gian giữa hai lần bơm cho phép xác định tổng liều trong 1giờ, khoảng 4-5mg/h. Dùng morphine truyền liên tục có nguy cơ quá liều. Morphine hòa để đạt 1mg/ml, bắt đầu dùng với liều 1mg, khoảng cách thời gian giữa hai liều 8-10phút, điều chỉnh khoảng cách thời gian (tăng hay rút ngắn) sau 3-4giờ tùy vào hiệu quả giảm đau.
+ Tác dụng không mong muốn: Tỷ lệ ức chế hô hấp nặng cần dùng thuốc đối kháng (0.1%). Tỷ lệ nôn, buồn nôn thay đổi từ 10-30%, có thể dùng thuốc chống nôn droperidol (Droleptan) 0.05mg/ml trong cùng bơm tiêm với morphine. Chậm xuất hiện nhu động ruột do dùng morphine không được mô tả.
+ Thời gian dùng PCA sau phẫu thuật bụng có thể kéo dài 48-72giờ sau phẫu thuật bụng.- Dùng đường dưới da: Phải đánh giá hiệu quả thường xuyên để điều chỉnh liều phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Morphine thường được dùng cho các trường hợp đau nhiều, 5-10mg mỗi 4-6giờ. Nalbuphine (Nubain) dùng cho các trường hợp đau mức độ vừa vì “tác dụng trần” làm hạn chế hiệu quả, 20mg mỗi 6giờ. Buprenorphine (Nubain) có thể gây ức chế hô hấp khó hồi phục khi điều trị bằng Naloxone, 0.3mg mỗi 8giờ.
2.3. Giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng
– Bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau tốt hơn dùng đường tĩnh mạch và đường dưới da, có thể chỉ dung morphine hoặc kết hợp thuốc thuộc họ morphine tan nhiều trong mỡ với thuốc tê và/hoặc clonidine.
– Thuốc tê hay dùng là bupivacaine với nồng độ 0.125% hoặc 0.1%.
– Morphine: Bơm liều 2-4mg qua catheter ngoài màng cứng tác dụng giảm đau hoàn toàn kéo dài 12-24giờ. Tỷ lệ bệnh nhân bị ức chế hô hấp thấp tuy nhiên biến chứng này xuất hiện muộn từ giờ thứ 6 đến giờ thứ 18 sau khi tiêm morphine tủy sống. Điều này đòi hỏi theo dõi hô hấp hàng giờ. Ngoài ra còn có các tác dụng không mong muốn khác như nôn, buồn nôn, bí tiểu.
– Fentanyl liều 50-100mg ít ức chế vận động đồng thời làm kéo dài tác dụng của thuốc tê. Nguy cơ ức chế hô hấp kéo dài khoảng 4giờ.
– Thuốc tê gây tụt huyết áp và phức chế vận động, clonidine gây buồn ngủ, chậm nhịp tim, tụt huyết áp. Do đó kỹ thuật này cần theo dõi cá thông số tuần hoàn hô hấp hàng giờ trong 4giờ đầu, sau đó theo dõi mỗi 2giờ.
– Có thể truyền liên tục thuốc tê qua catheter ngoài màng cứng hoặc áp dụng kỹ thuật giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCEA: Patient Controlled Epidural Analgesia).
2.4. Giảm đau bằng đặt catheter gây tê đám rối thần kinh hoặc thân thần kinh
– Gây tê thân thần kinh hoặc gây tê đám rối thần kinh là phương pháp giảm đau sau mổ tốt.
– Kỹ thuật này áp dụng ở chi và thường đặt catheter để bơm thuốc lặp lại hoặc truyền liên tục để kéo dài thời gian giảm đau.
2.5. Tiêm thuốc vào ổ khớp
– Cuối phẫu thuật nội soi khớp gối hay khớp vai, sau khi đã hút khô dịch phẫu thuật viên bơm 20ml bupivacaine nồng độ 0.25% cho khớp gối và 15ml cho khớp vai.
– Thêm 1-2mg morphine làm tăng hiệu quả và thời gian giảm đau.
2.6. Dùng thuốc đường hậu môn
Paracetamol 15mg/kg mỗi 4-6giờ, dạng viên đạn, hàm lượng 80mg, 150mg, 300mg.Morniflunate (Niflunil) 20mg/kg/12giờ.
III. KẾT LUẬN
Có nhiều kỹ thuật giảm đau sau mổ, sự lựa chọn một kỹ thuật nào đó tùy thuộc vào mức độ đau của phẫu thuật, tiền sử của bệnh nhân, có tập phục hồi chức năng sớm sau mổ hay không, khả năng chăm sóc theo dõi của đơn vị hồi sức sau mổ.
Khái niệm giảm đau kết hợp hiện nay được chấp nhận và khuyến khích áp dụng rộng rãi. Nguyên tắc chính của cách cho giảm đau này là dùng các thuốc giảm đau ở các nhóm khác nhau có nghĩa là có cơ chế tác dụng khác nhau. Mục đích chính là giảm liều tác dụng không không mong muốn của mỗi thuốc. Lợi ích của sự kết hợp này đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra: Kết hợp morphine và thuốc không thuộc họ morphine dùng đường tĩnh mạch, kết hợp thuốc thuộc họ morphine dễ tan trong mỡ với thuốc tê để tiêm ngoài màng cứng
SƠ ĐỒ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT
Lưu ý: Thông tin y học trên website chỉ mang tính tham khảo, bạn không nên tự áp dụng khi chưa có chỉ định của thầy thuốc ! (Lưu ý: Việc đáp ứng với các liệu trình điều trị, máy, thiết bị trợ giúp là khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người ! Những thông tin y học trên website chỉ mang tính tham khảo, bạn không được tự ý áp dụng nếu chưa được sự chỉ dẫn của thầy thuốc !)
Thuốc Điều Trị Nhiễm Khuẩn Unasyn: Liều Lượng Và Lưu Ý Khi Sử Dụng
Unasyn thuộc nhóm kháng sinh penicillin. Thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Thường được dùng trong quá trình điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp như nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn đường tiết niệu,…
Tên thuốc: Unasyn
Phân nhóm: thuốc chống nhiễm khuẩn, kháng nấm, kháng virus
Dạng bào chế: viên nén bao phim
Những thông tin cần biết về thuốc Unasyn
1. Chỉ định
Unasyn được dùng để điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn, virus và vi nấm. Unasyn thuộc nhóm thuốc kháng sinh penicillin. Nhóm thuốc này hoạt động bằng cách ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
Unasyn được chỉ định trong các trường hợp sau:
Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới
Nhiễm khuẩn da, mô mềm
Nhiễm khuẩn xương khớp
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não
Viêm phổi
Viêm phế quản
Viêm tai giữa
Viêm amidan
Viêm xoang
Một số tác dụng của Unasyn không được đề cập trong bài viết. Nên tham khảo ý kiến bác sĩ nếu có ý định dùng thuốc với mục đích khác.
2. Chống chỉ định
Unasyn chống chỉ định với các trường hợp sau:
Một số vấn đề sức khỏe có thể gây ảnh hưởng đến quá trình hấp thu và thải trừ thuốc. Do đó, cần chủ động báo với bác sĩ tình trạng sức khỏe hiện tại để được cân nhắc về việc sử dụng Unasyn.
3. Cách dùng
Unasyn được bào chế ở dạng viên nén với hàm lượng 375 mg. Trước khi dùng thuốc, nên tham khảo thông tin in trên bao bì để sử dụng đúng cách. Nếu có bất cứ thắc mắc nào về việc dùng thuốc, hãy trao đổi với dược sĩ/ bác sĩ để nhận được tư vấn chuyên môn.
Thông thường bạn sẽ dùng Unasyn trực tiếp với một ly nước đầy. Không dùng thuốc với sữa hay nước ép trái cây. Đồng thời không bẻ, nghiền hay pha loãng thuốc khi không có yêu cầu từ bác sĩ.
4. Liều dùng
Để được chỉ định liều lượng và tần suất cụ thể, bạn cần gặp trực tiếp bác sĩ chuyên khoa. Bác sĩ sẽ dựa vào các yếu tố như tình trạng sức khỏe, độ tuổi, triệu chứng và mức độ hấp thu của cơ thể để xác định liều lượng phù hợp.
Thông tin chúng tôi cung cấp chỉ đáp ứng cho các trường hợp phổ biến nhất. Đồng thời không có giá trị thay thế cho chỉ định từ bác sĩ. Liều dùng cho người lớn và trẻ trên 30kg Liều dùng cho trẻ em dưới 30kg
Dùng 25 – 50mg/ kg/ ngày (tối đa 375mg/ ngày)
Chia thành 2 liều bằng nhau và dùng trong 24 giờ
Liều dùng khi điều trị nhiễm lậu cầu không biến chứng
Dùng một liều duy nhất
Dùng 6 viên/ liều
Khi dùng thuốc cho trẻ, phụ huynh cần theo sát quá trình sử dụng. Hạn chế tình trạng trẻ uống quá liều lượng khuyến cáo.
5. Bảo quản
Bảo quản Unasyn ở nhiệt độ phòng, tránh ánh nắng trực tiếp và nơi có nhiều độ ẩm. Khi thuốc hết hạn hoặc có dấu hiệu hư hại, bị côn trùng cắn, bạn không nên tiếp tục sử dụng. Tham khảo thông tin in trên bao bì để xử lý thuốc đúng cách.
Những điều cần lưu ý khi sử dụng Unasyn
1. Thận trọng
Nếu bạn đang có thai hoặc đang cho con bú, cần trao đổi với bác sĩ về lợi ích và nguy cơ khi sử dụng Unasyn trong quá trình điều trị.
Bệnh nhân suy thận cần gặp bác sĩ để được điều chỉnh liều lượng sử dụng. Dùng liều lượng thông thường có thể gây tổn thương cơ quan này.
2. Tác dụng phụ
Unasyn có thể gây ra những tác dụng phụ trong thời gian sử dụng.
Tác dụng phụ thông thường:
Các tác dụng phụ này sẽ thuyên giảm sau khi bạn ngưng dùng thuốc. Tuy nhiên nếu các triệu chứng trở nên nghiêm trọng, bạn nên gặp bác sĩ để được xử lý kịp thời. Tuyệt đối không tự ý dùng thuốc để điều trị các tác dụng phụ của thuốc.
3. Tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng Unasyn phản ứng với các thành phần trong các nhóm thuốc điều trị, vitamin và thảo dược.
Nếu mức độ tương tác nhẹ, hoạt động của Unasyn có thể bị thay đổi và giảm hiệu quả điều trị. Ngược lại, mức độ tương tác nặng nề có thể khiến các tác dụng không mong muốn phát sinh.
Unasyn có thể tương tác với một số loại thuốc sau:
Thông tin này chưa bao gồm tất cả những loại thuốc có khả năng tương tác với Unasyn. Vì vậy, bạn cần chủ động trình bày với bác sĩ những loại thuốc mình đang sử dụng để được cân nhắc về tương tác có thể xuất hiện.
4. Cách xử lý khi dùng quá hoặc thiếu liều
Trong trường hợp quên dùng một liều, bạn nên uống ngay khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu sắp đến thời điểm dùng liều tiếp theo bạn nên bỏ qua và dùng liều sau theo kế hoạch. Không dùng gấp đôi để bù liều.
Nếu bạn nhận thấy mình dùng quá liều lượng khuyến cáo, hãy đến ngay bệnh viện để được bác sĩ xử lý kịp thời. Dùng quá liều Unasyn có thể không gây nguy hiểm, tuy nhiên ở một số trường hợp thuốc có thể gây tổn thương gan và thận nặng nề. Tuyệt đối không nên chủ quan và lơ là trong trường hợp này.
Cập nhật thông tin chi tiết về Sử Dụng Kháng Sinh Điều Trị Nhiễm Khuẩn Sau Phẫu Thuật trên website Sdbd.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!