Bạn đang xem bài viết Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp được cập nhật mới nhất tháng 10 năm 2023 trên website Sdbd.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
Phối hợp thuốc trước hết là giúp làm tăng tác dụng hạ áp do mỗi loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau nên khi phối hợp sẽ có “tác dụng cộng hợp”
Chia sẻ bí quyết chăm sóc SỨC KHỎE cho mọi nhà!Bệnh nhân tăng huyết áp càng lâu ngày thì việc điều trị càng phức tạp do tình trạng kháng thuốc. Giải pháp phối hợp thuốc đang được bác sĩ đặt ra cho nhóm đối tượng bệnh nhân này.
Trên nguyên tắc, phối hợp thuốc được chỉ định trong các tình huống: huyết áp bệnh nhân không kiểm soát được bằng đơn trị dùng với liều tối ưu (trong trường hợp này bác sĩ cần thận trọng phân biệt với liều tối đa, vì liều tối đa của một thuốc có thể kiểm soát tốt huyết áp nhưng tác dụng phụ tăng đáng kể); huyết áp ban đầu của bệnh nhân trên 160/100mmHg (tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC 7); bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao cần được kiểm soát huyết áp một cách nhanh chóng, chặt chẽ, thường gặp nhất là bệnh nhân đái tháo đường hay bệnh lý thận.
Phối hợp thuốc trước hết là giúp làm tăng tác dụng hạ áp do mỗi loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau nên khi phối hợp sẽ có “tác dụng cộng hợp”, thí dụ khi dùng phối hợp thuốc ức chế canxi (amlodipin) làm giảm kháng lực ngoại biên và thuốc chẹn bêta (thí dụ atenolol) làm giảm nhịp tim. Phối hợp thuốc còn làm giảm “tác dụng xấu” của việc dùng một loại thuốc, thí dụ nifedipine làm nhịp tim nhanh nhưng chẹn bêta làm nhịp tim chậm nên có tác dụng trung hòa. Tác dụng phụ cũng giảm do không cần dùng quá cao hàm lượng một thuốc, đơn cử trường hợp dùng thuốc lợi tiểu hydrochlorothiazide khi phối hợp với thuốc khác thường dùng liều 12,5mg (chỉ bằng 1/4 hay bằng 1/8 khi dùng liều đơn trị liệu) nên làm giảm tác dụng hạ kalium máu hoặc rối loạn chuyển hóa. Một ưu thế khác của phối hợp thuốc là tác động tốt trên cơ quan đích thí dụ đối với thận, nhóm thuốc đối kháng canxi (amlodipin chẳng hạn) làm giảm trương lực động mạch đến, trong lúc nhóm thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin II (như losartan) làm giảm trương lực động mạch đi, nhờ vậy áp lực trong cầu thận sẽ giảm rất tốt khi phối hợp 2 thuốc này lại với nhau, làm giảm rõ rệt albumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường.
Trước đây, khi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp, nhiều thầy thuốc thường bắt đầu bằng một thuốc và tăng liều từ thấp lên đến tối đa nếu vẫn chưa kiểm soát được huyết áp. Bất lợi của cách tiếp cận này là làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Năm 2003, Law và cộng sự thực hiện một phân tích gộp số liệu của 354 thử nghiệm lâm sàng điều trị tăng huyết áp bằng lợi tiểu thiazide, chẹn bêta, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và chẹn canxi. Mục tiêu của phân tích gộp là đánh giá hiệu quả hạ huyết áp tâm thu và nguy cơ tác dụng phụ của các liều dùng khác nhau (nửa liều chuẩn, liều chuẩn, liều gấp đôi, gấp 4 và gấp 8 liều chuẩn). Kết quả phân tích gộp cho thấy khi mỗi khi tăng liều thuốc lên gấp đôi, tác dụng hạ huyết áp tâm thu tăng lên không nhiều (khoảng 20%), nhưng tần suất tác dụng phụ tăng lên rất đáng kể, đặc biệt với các nhóm thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn bêta và chẹn canxi.
Gần đây có chủ trương phối hợp thuốc sớm ngay từ khi được chẩn đoán tăng huyết áp. Thật ra việc phối hợp thuốc sớm trong điều trị tăng huyết áp không phải mới được áp dụng gần đây. Từ giữa thập niên 1990 việc khởi trị bằng phối hợp 2 thuốc cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (do có huyết áp khởi điểm cao hoặc có bệnh tim mạch hay nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo) đã được 2 tác giả Epstein và Bakris đề nghị và đến nay cách tiếp cận này đã được công nhận rộng rãi.
Gần đây việc dùng các phối hợp thuốc liều cố định, tức là phối hợp 2 hoạt chất trong một viên thuốc, ngày càng trở nên phổ biến trong điều trị tăng huyết áp. Phối hợp thuốc liều cố định giúp đơn giản hóa điều trị. Bệnh nhân không phải quá “ngán” khi dùng một nắm thuốc, vốn dĩ bệnh nhân tim mạch dùng rất nhiều thuốc. Một lý do khác khi nghiên cứu tâm lý học lâm sàng ở một bộ phận người bệnh lớn tuổi vùng sâu vùng xa: càng ít viên thuốc thì khả năng uống đủ liều thuốc càng cao.
Bệnh tăng huyết áp, tuy chưa điều trị tiệt căn trong đa phần trường hợp, nhưng việc dùng đúng và đủ các thuốc điều trị tăng huyết áp, cộng với việc thay đổi có lợi các thói quen sống giúp bệnh nhân có thể sống khỏe và tận hưởng cuộc sống.
BS. DƯƠNG MINH HÙNG(SK&ĐS)
Cách Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Bệnh Tăng Huyết Áp
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp
– Huyết áp < 140/90 mmHg
– Điều trị theo phân tầng nguy cơ kèm theo:
+ Nguy cơ thấp-vừa
+ Nguy cơ cao (Đái tháo đường, Ts Mắc bệnh tim mạch, bệnh thận)
+ Nhóm bệnh nhân cao tuổi
– Điều trị theo tổn thương cơ quan đích
Tình hình bệnh tăng huyết áp hiện nay trên Thế giới và tại Việt Nam– Trên thế giới bệnh tăng huyết áp được theo dõi rất chặt và kiểm soát tốt huyết áp ở ngưỡng
– Việt nam tỉ lệ kiểm soát tăng huyết áp đạt mục tiêu rất thấp
– Tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch tăng gấp đôi với mỗi mức tăng huyết áp 20/10mmHg
– Kiểm soát giảm huyết áp bệnh nhân làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh huyết áp cao.
Điều trị bệnh huyết áp theo phân tầng nguy cơ và tổn thương cơ quan đích
Hiệu quả tăng liều khi sử dụng một thuốc luôn song hành với tác dụng bất lợi khoảng 2 lần
Khuyến cáo về sự lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết ápA: Bắt đầu 1 thuốc, tăng liều đến tối đa theo hướng dẫn và rồi mới thêm thuốc thứ 2
B: Bắt đầu 1 thuốc và thêm thuốc thứ 2 trước khi thuốc đầu đạt liều tối đa
Ưu tiên chọn thuốc theo tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý kèm theo
Mỗi loại thuốc tác động trên một cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp
Điều trị tăng huyết áp hiệu quả cần tác động trên nhiều cơ chế và thực tế không có thuốc hạ áp nào tác động đa cơ chế đủ để kiểm soát huyết áp ở hầu hết bệnh nhân.
Khuyến cáo 2013 ESH/ESC phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp:
Có thể bắt đầu phối hợp 2 thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân có trị số huyết áp cao vừa-nặng hoặc nguy cơ tim mạch cao
Có thể phối hợp các thuốc hạ huyết áp khác nhóm và có thể có lợi ích tương quan với mức độ hạ huyết áp. Tuy nhiên các phối hợp được sử dụng thành công trong các TNLS là thích hợp hơn
Phối hợp 2 thuốc trong nhóm kháng hệ rennin-angiotensin không được khuyến cáo hoặc khuyến khích
Chiến lược lựa chọn và phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp
Phối hợp hai thuốc với liều cố định trong một viên thuốc có thể được khuyến cáo và có lợi hơn vì giảm được số viên thuốc trong ngày, cải thiện sự tuân thủ điều trị (thường thấp) ở bệnh nhân tăng huyết áp.
Giảm tác dụng phụ của viên thuốc 2 loại liều cố định hơn so với loại phối hợp thuốc riêng rẽ tương đương liều.
Yêu cầu của thuốc điều trị tăng huyết áp– Hiêu quả kiểm soát huyết áp suốt 24h
– Phòng ngừa các biến cố tim mạch
– Không ảnh hưởng đến chuyển hóa
– Dung nạp tốt
Những đòi hỏi của viên thuốc phối hợp:– Mỗi thành phần của thuốc phải có đóng góp chung vào tác dụng điều trị.
– Kết quả phải tốt hơn khi dung 1 loại thuốc
– Liều dùng phải đáp ứng khả dụng sinh học: không có tương tác thuốc đối lập, liều phù hợp
– Có tác dụng trên đa số đối tượng điều trị
– Các thành phần trong thuốc phải dễ dàng cho các thày thuốc hiểu biết và đánh giá.
Phối hợp đôi tối ưu trong điều trị tăng huyết áp: ARB + CCB – ức chế thụ thể ATII và chẹn kênh canxi
Losartan làm giảm nguy cơ đột quỵ tử vong và không tử vong hơn hẳn Atenolol
Cozaar XQ là thuốc gồm Losartan và amlodipine tác dụng tương hỗ và bù đắp làm giảm huyết áp tâm thu và tâm trương tốt hơn so với các thuốc đơn khác. 90% bệnh nhân đáp ứng giảm huyết áp tốt với 1 viên/ngày.
Những lưu ý khi chỉ định phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp– Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp có hiệu quả đạt huyết áp mục tiêu tốt hơn, giảm tỷ lệ biến cố tim mạch nhiều hơn và chỉ định ở hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp.
– Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp làm giảm tỷ lệ tác dụng phụ ở bệnh nhân tăng huyết áp.
– Phối hợp thuốc cố định trong 1 viên thuốc có tính dung nạp tốt và tuân thủ điều trị cao hơn đối với người bệnh.
– Phối hợp ARB + CCB là phối hợp thuốc có tác dụng hạ huyết áp tốt hơn, đự phòng các biến cố tim mạch, dung nạp tốt và tuân thủ cao hơn cho các bệnh nhân tăng huyết áp
– Cá thể hóa điều trị trên các bệnh nhân tăng huyết áp mới có hiệu quả đích thực, lâu dài.
BV Bạch Mai
Chiến Lược Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp
Dựa trên các nghiên cứu LIFE, ACCOPLISH, CAFÉ, ONTARGET, ASCOT-BPLA (5,11,12) thì khi phối hợp 2 thuốc :
Thuốc phối hợp đầu tiên nên là ACEI/ARB + chẹn kênh calcium cho những BN nguy cơ cao có chỉ định phối hợp thuốc ngay từ đầu (IA).
Với BN đã dùng phối hợp ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả, nên dừng lợi tiểu và thay bằng chẹn kênh calcium (IIB).
Các phối hợp khác thường dùng:
+ Lợi tiểu + ARB/ACEI/chẹn kênh calcium.
+ Chẹn beta với chẹn kênh calcium.
Phối hợp lợi tiểu + chẹn beta nên tránh ở các bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa và nguy cơ tiểu đường cao, trừ khi có lý do đặc biệt.
Các thuốc chẹn beta, chẹn α có thể dùng trong phối hợp nhiều thuốc tùy theo lâm sàng.
Việc phối hợp 2 thuốc có thể dưới dạng 2 viên rời hoặc phối hợp 2 thuốc trong cùng 1 viên. Cách phối hợp trong 1 viên với liều định sẵn hiện nay được sử dụng khá phổ biến, thường là các phối hợp giữa ACEi/ARB với lợi tiểu thiazide, hoặc ACEi/ARB với chẹn kênh calcium, hoặc lợi tiểu quai với lợi tiểu giữ kali. Viên phối hợp cố định giữa ACEi/ARB với Amlodipine ngày càng được sử dụng rộng rãi (ví dụ, Telmisartan-Amlodipne, Valsartan-Amlodipine, Perindopril-Amlodipine).
Mặc dù liều cố định trong viên kết hợp làm hạn chế tính uyển chuyển trong việc tăng hoặc giảm liều khi điều trị nhưng nó làm giảm số viên thuốc mà bệnh nhân phải dùng, do đó giúp tăng sự tuân thủ điều trị. Viên kết hợp cũng thường được bào chế với liều thấp của 2 thuốc nên ít tác dụng phụ và giá thành thường thấp hơn so với 2 viên rời.
Ngoài các nghiên cứu phối hợp 2 thuốc, hiện nay có rất ít số liệu đánh giá phối hợp ≥ 3 thuốc trong điều trị THA. Do vậy đề nghị chủ yếu hiện nay dựa trên kinh nghiệm nhưng cần dựa trên trị số HA, bệnh và các yếu tố đi kèm.
Khi bệnh nhân dùng 2 thuốc không hiệu quả, chúng ta có 3 cách giải quyết là: tăng dần liều một trong hai thuốc đang dùng, thay thế một trong hai thuốc đang dùng bằng thuốc khác, hoặc thêm thuốc thứ 3. Nếu không hiệu quả, sẽ tăng dần 2-3 thuốc đang dùng (hình 2).
Nếu 3 thuốc không hiệu quả và đã tầm soát kỹ các nguyên nhân, thuốc thứ 4 sẽ là:
Thêm lợi tiểu kháng aldosterone (spironolactone hay eplerenone).
Thêm thuốc thứ 4 trong nhóm thuốc đầu tiên:
+ Đang dùng lợi tiểu + ACEIs/ARB và chẹn beta: bổ sung chẹn kênh calcium.
+ Đang dùng lợi tiểu + chẹn kênh calcium, ACEIs/ARB: thêm chẹn beta.
+ Trong trường hợp không thể thêm được các thuốc hàng đầu: thêm các thuốc hàng 2.
Những vấn đề cần lưu ý khi dùng chiến lược 4 thuốc:
+ Đánh giá bệnh nhân trước khi dùng 4 thuốc:
Ÿ Tiền sử bệnh
Ÿ Đánh giá tuân thủ điều trị
+ Khám:
Ÿ Những bệnh nhân THA kháng trị cần phải soi đáy mắt để xác định mức độ tổn thương đáy mắt.
Ÿ Khám kỹ vùng bụng, đùi để phát hiện hẹp động mạch thận, bắt mạch và đo HA tứ chi để phát hiện hẹp eo động mạch chủ nếu có giảm mạch ở đùi và HA ở tay cao hơn ở chân.
Ÿ Gợi ý Cushing nếu bệnh nhân có bụng lớn và nhiều vết rạn, mặt tròn căng (moon face), đọng mỡ quanh xương vai.
+ Theo dõi HA 24 giờ (holter HA) đối với:
Ÿ Bệnh nhân đo HA ở bệnh viện luôn cao hơn ở nhà.
Ÿ Bệnh nhân hay có biểu hiện các dấu hiệu điều trị quá mức như chóng mặt, tụt HA tư thế.
Ÿ Những người cao HA thường xuyên khi đo ở bệnh viện nhưng không có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (dầy thất trái, đáy mắt, bệnh thận mạn)
+ Đánh giá sinh hóa:
Ÿ XN về chuyển hóa: Natri, Kali, Chloride, Bicarbonat, Glucose, BUN, Creatinin.
Ÿ Phân tích nước tiểu.
Ÿ Thử đồng thời vào buổi sáng Aldosteron, Renin huyết tương hay hoạt tính Renin huyết tương. Ngay cả khi đang điều trị thuốc hạ áp (ngoại trừ lợi tiểu giữ Kali, đặc biệt kháng Aldosterone), việc đo trị số Aldosterone/Renin cũng là xét nghiệm tầm soát có hiệu quả để phát hiện cường Aldosterone tiên phát. Tỷ số này có giá trị dự đoán âm tính cao và có độ chuyên biệt thấp. Nên sử dụng hoạt tính Renin huyết tương tối thiểu 0,5 ng/ml/h và hoặc nồng độ Aldosterone huyết tương ³15ng/ml trong tính toán để tăng độ đặc hiệu của tỷ số này. Nếu tỷ số này cao, cần nghi ngờ cường Aldosterone tiên phát và cần đánh giá thêm để khẳng định chẩn đoán.
Ÿ Phân tích xét nghiệm nước tiểu 24 giờ cho mọi bệnh nhân với chế độ ăn bình thường để giúp xác định lượng nhập Natri và Kali hàng ngày, tính độ thanh thải creatinin và độ bài tiết Aldosterone.
Ÿ Nếu nghi ngờ u tủy thượng thận (Pheochomocytoma), cần đo Metanephrine máu và nước tiểu.
+ Trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập:
Ÿ Rất khác nhau tùy thuộc từng bệnh nhân cũng như trang bị và kinh nghiệm của thầy thuốc. Thông thường, trước hết cần làm các xét nghiệm hình ảnh loại trừ hẹp động mạch thận, đặc biệt ở người trẻ, phụ nữ, hoặc có các dấu hiệu loạn sản xơ cơ (Fibromuscular dysplama) và những người lớn có nguy cơ cao xơ vữa động mạch. Trong trường hợp này, siêu âm mạch máu thận là lựa chọn đầu tiên.
Ÿ Nếu bệnh nhân bị bệnh thận mạn, nên chọn các trắc nghiệm hình ảnh không dùng iode hoặc lựa chọn phương pháp chụp động mạch bằng CT (CT angiography).
Ÿ Không được chụp động mạch thận nếu không có nghi ngờ trên các trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập.
Ÿ Tương tự, cũng không nên chụp CT bụng thường quy nếu các xét nghiệm sinh hóa không gợi ý nguyên nhân u tuyến thượng thận.
Nếu 4 thuốc vẫn không hiệu quả, dùng phác đồ 5 thuốc:
– Sử dụng phối hợp kép chẹn /β (carvedilol, labetalol). Đặc biệt tốt cho bệnh nhân phình/bóc tách động mạch chủ, sau đột quỵ,… Hoặc có thể phối hợp với chẹn α đơn thuần, thường dùng cho bệnh nhân THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường….
– Phối hợp ACEIs+ARB chỉ dùng khi kèm protein/niệu quan trọng. Hiệu quả của chiến lược này sẽ được công bố vào năm 2013 sau nghiên cứu VA -NEPRON-D.
– Bổ sung thuốc thần kinh trung ương (clonidine, methyldopa).
– Dãn mạch trực tiếp như hydralazine (bổ sung chẹn beta và lợi tiểu quai để tránh phản xạ nhịp nhanh và phù). Thường dùng khi kèm suy thận, thai kỳ.
– Các thuốc khác như ức chế thụ thể imidazone cũng có thể được sử dụng.
Lưu ý:
+ Phối hợp Nifedipine XL có hiệu quả cao trong việc giảm HA.
+ Xem xét thay đổi giờ uống thuốc. Nếu dạng non-dipper, uống thuốc vào buổi tối trước ngủ hoặc sau ăn tối.
+ Bệnh nhân THA kháng trị là nhóm BN còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Những bệnh nhân này hay có nguyên nhân thứ phát hay bệnh lý khác đi kèm như đái tháo đường, bệnh thận mạn, ngưng thở lúc ngủ… vì vậy việc lựa chọn thuốc là dựa vào từng cá thể để sao cho có hiệu quả cao nhất, ít tác dụng phụ nhất và ngăn ngừa được biến chứng do THA cũng như các bệnh kết hợp gây ra.
+ Nếu kiểm soát được HA sẽ giảm dần đến ngưng các thuốc (chế độ step-down) khoảng 2 tháng 1 năm/lần để xác định chế độ điều trị tối thiểu mà vẫn duy trì được HA bình thường.
KẾT LUẬN
Tăng HA là một vấn đề mà hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều gặp. Việc áp dụng đúng chế độ điều trị không thuốc cũng như phối hợp thuốc khi tình trạng THA kháng trị ngày càng gia tăng là điều cần thiết.
Để đảm bảo phối hợp thuốc đúng và đạt được trị số HA mục tiêu đồng thời bảo vệ mạch máu não, thận và tim thì cần phải:
Tuân thủ đúng nguyên tắc phối hợp thuốc.
Lựa chọn thuốc tùy theo cá thể và phải theo dõi sát bệnh nhân.
Phối hợp 2 thuốc ở liều thấp ngay từ đầu khi tăng huyết áp độ 2-3, nguy cơ tim mạch toàn bộ cao hay rất cao.
Xu hướng phối hợp hiện nay là:
+ Tôn trọng chỉ định bắt buộc. Với bệnh nhân nguy cơ cao hay rất cao nên chọn phối hợp ức chế hệ RAA với ức chế calcium hay lợi tiểu nếu chẹn BB không có chỉ định bắt buộc.
+ Bệnh nhân nguy cơ thấp, phối hợp theo sơ đồ chỉ dẫn hiện hành.
Sử dụng viên thuốc phối hợp liều cố định ( đặc biệt viên phối hợp ức chế hệ RAA và amlodipine ) đang là xu hướng hiện nay.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and
control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA. 2003;
290:199-206.
2. Lloyd-Jones DM et al. Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community. Hypertension. 2000;36:594-599.
3. Cushman WC et al, for the ALLHAT Collaborative Research
Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North
American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering and
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens.
2002;4:393-404.
4. Chobanian AV et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detective, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52
5. Mancia G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87
6. Lewington S et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913.
7. Materson et al. Department of Veterans Affairs single-drug therapy of hypertension study. Revised figures and new data. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Am J Hypertens. 1995;8:189-192
8. David S. Wald et al.Combination Therapy versus Monotherapy in Reducing Blood Pressure: Meta-analysis on 11,000 Participants from 42 Trials. The American Journal of Medicine 2009;122:290-300
9. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly, JACC 2011;57
10. Opie LH: Old antihypertensives and new diabetes. J Hypertens 2004;22: 1453-1458
11. Up To Date 18.3; 2010. Choice of therapy in essential hypertension: Recommendations.
12. Kaplan. NM: Systemic hypertension: therapy. In Braunwald’s Heart disease. 9th 2011: 955-971.
13. chúng tôi et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research.
Hypertension June 2008;51:000-000
14. 2011 Canada Hypertension Education Program Recommendation.
15. Bakrid G, Bhatt D. Intention to treat resistant hypertension: Looking for a simple solution. Medscape Cardiology 2012.
16. Nguyễn Thanh Hiền: Chiến lược mới chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị. Chuyên đề tim mạch học. 01/2010: 15-23
Chẹn Kênh Canxi Và Lợi Tiểu Thiazide Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp: Sự Phối Hợp Bị Bỏ Quên?
Hiệu đính: PGS. TS. BS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất và là vấn đề sức khoẻ cộng đồng. Ước tính đến năm 2010, số bệnh nhân THA trên toàn cầu đã lên tới 1,39 tỷ người, trong đó khoảng 3/4 ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, con số này đã tăng 7,7 % so với năm 2000, trong khi ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ ngườimắc THA đã giảm 2,6 % sau 10 năm [10]. Thực tế này cho thấy một xu hướng đáng ngại về gánh nặng của bệnh THA cùng những biến chứng lên sức khoẻ cộng đồng và hệ thống y tế của các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.
Cũng theo dữ liệu từ phân tích hệ thống của Mills và cộng sự, trong khi tỷ lệ bệnh nhân biết bị THA, được điều trị và kiểm soát được huyết áp ở các nước có thu nhập cao đã cải thiện đáng kể sau 10 năm (tỷ lệ kiểm soát được huyết áp năm 2010 là 28,4 %) thì những tỷ lệ này ở các nước có thu nhập thấp và trung bình tăng không nhiều, thậm chí tỷ lệ kiểm soát được huyết áp còn có xu hướng giảm, từ 8,4 % (năm 2000) xuống còn 7,7 % (năm 2010) [10].
Ở Việt Nam, có 25,1 % dân số từ 25 tuổi trở lên mắc THA, trong đó gần ½ biết mình bị THA (48,4 %), trong số đó chỉ có 29,6 % được điều trị THA và chỉ 10,7 % bệnh nhân kiểm soát được huyết áp [14].
Những bằng chứng mới từ những thử nghiệm lâm sàng và phân tích thống kê đã khẳng định hiệu quả của kiểm soát huyết áp tích cực và phối hợp thuốc điều trị THA ngay từ đầu giúp làm tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu và giảm các biến cố tim mạch [2,19]. Trên cơ sở đó, các khuyến cáo điều trị THA của Hoa Kỳ năm 2023 và Châu Âu năm 2023 đều nhấn mạnh vai trò của việc phối hợp hai thuốc điều trị THA ngay từ đầu trong phần lớn trường hợp, ưu tiên trong một viên thuốc[16,18]. Phối hợp ưu tiên được đề cập bao gồm một thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin) với một thuốc chẹn kênh Canxi hoặc lợi tiểu [18].
Thực tế, hơn 70 % bệnh nhân THA được điều trị phối hợp thuốc, trong đó có một thuốc ức chế hệ renin-angiotensin. Tuy nhiên, một tỷ lệ bệnh nhân, chủ yếu ở nhóm người cao tuổi, nhóm có hoạt tính renin thấp (ước tính có thể tới 30 % số bệnh nhân THA nguyên phát) không đạt được mức huyết áp mục tiêu do khó giảm được huyết áp tâm thu[3]. Huyết áp tâm thu có mối tương quan mạnh với nguy cơ và các biến cố tim mạch; và áp lực mạch (chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương) cũng có xu hướng tăng theo tuổi và được chứng minh là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập [13].
Việc dùng các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin ở những bệnh nhân này có thể không phải là lựa chọn tốt, trong khi các nhóm thuốc khác như lợi tiểu hoặc chẹn kênh Canxi có thể hiệu quả hơn như trong nghiên cứu SHEP và SYST-EUR điều trị THA tâm thu ở người có tuổi [4]. Do vậy, Hội tim mạch Châu Âu và Hội tăng huyết áp Châu Âu trong Khuyến cáo năm 2013 đã khẳng định: “Tất cả các thuốc điều trị THA đều được khuyến cáo và có thể sử dụng ở người có tuổi, mặc dù thuốc lợi tiểu và chẹn kênh Canxi có thể được ưu tiên trong THA tâm thu đơn độc” [8]. và trong Khuyến cáo năm 2023: “Những phối hợp khác trong năm nhóm thuốc chính có thể được sử dụng” trong điều trị ngay từ đầu [18].
Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng việc phối hợp thuốc chẹn kênh Canxi và lợi tiểu còn hạn chế. Vì vậy, trong bài viết này, chúng tôi muốn phân tích, đánh giá về cơ chế tác dụng, lợi ích, tính an toàn và vai trò của phối hợp thuốc này trong điều trị THA hiện nay.
Ngoài ra, những bệnh nhân THA tâm thu đơn độc, người Mỹ gốc Phi và người Đông Á có đặc điểm nhạy cảm muối và hoạt tính Renin-Angiotensin-Aldosterone thấp hơn [12], do vậy đáp ứng tốt với chẹn kênh Canxi và lợi tiểu.
Tuy vậy, không phải thuốc lợi tiểu nào cũng có hiệu quả như nhau. Các thuốc lợi tiểu giống Thiazide như indapamide và chlorthalidone được khuyến cáo sử dụng thay cho các thuốc lợi tiểu Thiazide truyền thống như hydrochlorthiazide (HCTZ) hay bendroflumethiazide theo khuyến cáo của Hiệp hội THA Anh năm 2011 dựa trên những bằng chứng lâm sàng cũng như các tác động trung tính trên chuyển hoá và những tác dụng có lợi khác. So với HCTZ, chlorthalidone và indapamide có thời gian tác dụng dài hơn, phân bố thể tích lớn hơn và tác động mạnh hơn trên kích thích thần kinh giao cảm, kết tập tiểu cầu do epinephrine và ức chế carbonic anhydrase. Indapamide dạng phóng thích kéo dài (SR), là một thuốc có tác dụng lợi tiểu, thải Natri nhẹ nhưng có ý nghĩa, ít tác động lên Kali máu; làm tăng hoạt tính renin huyết thanh, giảm sức cản ngoại biên và tác động giãn mạch trực tiếp. Tác dụng thải Natri nhẹ nhàng cùng với giãn mạch được cho là cơ chế chính gây hạ huyết áp của indapamide. Ngoài ra, khi dùng cho bệnh nhân THA, indapamide, chứ không phải HCTZ, được chứng minh làm giảm huyết áp tâm thu chọn lọc và có thể cải thiện độ cứng của các động mạch lớn. Thuốc cũng được chứng minh làm tăng tính giãn nở của động mạch, giảm sức cản mạch ngoại biên, giảm áp lực mạch. Những nghiên cứu thực nghiệm khác còn cho thấy thuốc có tác dụng chống oxy hoá và tác động trên glycosaminoglycans…[13].
BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG VỀ LỢI ÍCH CỦA THUỐC CHẸN KÊNH CANXI VÀ LỢI TIỂU THIAZIDE TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
Các thuốc chẹn kênh Canxi được chia làm nhiều phân nhóm với những cơ chế tác động riêng biệt trên tim và mạch máu, trong đó nhóm dihydropyridine, như amlodipine, là các thuốc giãn mạch ngoại biên mà không có tác động trực tiếp trên tim, được khuyến cáo đặc biệt hữu ích với những bệnh nhân huyết áp tâm thu cao. Amlodipine có thời gian tác dụng kéo dài, chẹn dòng canxi xuyên màng vào tế bào cơ trơn mạch máu và gây giãn các động mạch nhỏ, giảm huyết áp; tăng hoạt tính plasma huyết thanh nhưng không tăng thải Natri qua nước tiểu có ý nghĩa. Thuốc cũng gây giải phóng canxi, ức chế sự phát triển tế bào cơ trơn mạch máu, yếu tố chính trong sinh bệnh học của xơ vữa động mạch. Ngoài ra, amlodipine được chứng minh làm giảm tiến triển của bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và đau thắt ngực ở bệnh nhân bệnh mạch vành. Một điểm quan trọng của amlodipine là cơ chế chẹn canxi trung tâm, tác động của amlodipine lên áp lực động mạch chủ trung tâm là nền tảng của tác dụng hạ áp và có thể cả lợi ích dài hạn trên biến cố tim mạch và chức năng thận đã được chứng minh trong nghiên cứu CAFE. Amlodipine còn có những tác động có lợi khác như tăng nitric oxide nội mạc, tăng chống oxy hoá,… [13].
Những bệnh nhân gốc Phi và người cao tuổi có tỷ lệ THA renin thấp cao, được chứng minh đáp ứng tốt nhất với điều trị lợi tiểu và chẹn kênh Canxi. Trong phân tích dưới nhóm nghiên cứu ALLHAT ở người gốc Phi, điều trị bằng chlorthalidone (một thuốc lợi tiểu giống Thiazide) giúp giảm huyết áp tâm thu tốt hơn so với lisinopril (- 7,7 so với – 2,5 mmHg trong năm đầu). Trong một nghiên cứu trên đối tượng người cao tuổi bị THA chưa được điều trị trước đó (n = 66), thuốc lợi tiểu hydrochlorothiazide (HCTZ) và các thuốc chẹn kênh Canxi nhóm dihydropyridine (amlodipine và felodipine) hạ huyết áp tâm thu tốt hơn thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta [13].
Kết quả nghiên cứu cho thấy so với các nhóm thuốc khác, chẹn kênh Canxi làm giảm nguy cơ đột quỵ có ý nghĩa với RR 0,83 (95 % CI 0,79-0,89), trong khi chẹn beta làm tăng nguy cơ đột quỵ. Các tác giả kết luận: thuốc chẹn kênh Canxi dường như tốt hơn trong dự phòng đột quỵ khi so sánh với 4 nhóm thuốc điều trị THA còn lại và nên được coi là thuốc điều trị hàng đầu ở bệnh nhân THA với mục tiêu điều trị là để giảm nguy cơ đột quỵ và không có các chống chỉ định bắt buộc khác phải dùng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin hoặc chẹn beta. Nếu bệnh nhân không thể dung nạp với chẹn kênh Canxi, chẹn thụ thể Angiotensin hoặc lợi tiểu Thiazide/giống Thiazide là sự thay thế hợp lý. Nên tránh dùng chẹn beta nếu bệnh nhân không có những chỉ định bắt buộc phải dùng [11].
Năm 2023, Rimoldi và cộng sự đã tiến hành một phân tích gộp nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phối hợp thuốc chẹn kênh Canxi và lợi tiểu Thiazide/giống Thiazide trên các tiêu chí: tử vong mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ[12]. Các tác giả đã thực hiện tìm kiếm trên PubMed và Embase dữ liệu về phối hợp 2 nhóm thuốc này so với giả dược cũng như bất kỳ đơn trị hay phối hợp thuốc nào khác trong điều trị THA có báo cáo kết cục lâm sàng. Nghiên cứu được đưa vào phân tích nếu thoả mãn các tiêu chí:
(1) Nghiên cứu tiền cứu hoặc hồi cứu.
(2) Có số đo huyết áp tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu và sau can thiệp.
(3) Có báo cáo kết cục lâm sàng.
PREVENT (2000-Amlodipine)Bệnh mạch vành (n = 825)
Giảm 34 % suy tim xung huyết và đau thắt ngực không ổn định, 43 % thủ thuật mạch máu chính
CAMELOT (2004-Amlodipine)Bệnh mạch vành, không THA
(n = 1991)
Giảm 31 % biến cố tim mạch chính (tiêu chí chính), 51 % tái thông mạch sau PCI
Tepel và cộng sự (2008-Amlodipine)THA và lọc máu (n = 251)
Giảm 47 % biến cố tim mạch và tử vong mọi nguyên nhân
PATS (1995-Indapamide)Đột quỵ hoặc TBMN thoáng qua (n = 5665)
Giảm 29 % nguy cơ đột quỵ
HYVET (2008-Indapamide SR, dùng thêm perindopril nếu chưa kiểm soát được huyết áp)
THA ở người cao tuổi
(n = 3845)
Giảm 30 % nguy cơ đột quỵ (tiêu chí chính), 39 % tử vong do đột quỵ, 21 % tử vong mọi nguyên nhân, 64 % suy tim và 34 % các biến cố tim mạch
Tác giả Hanon và cộng sự đã tiến hành 2 phân tích dưới nhóm hậu kiểm với 291 bệnh nhân được dung thêm Amlodipine (139 bệnh nhân được dùng Amlodipine 10 mg) – nghiên cứu NESTOR CCB [3], trong đó có 107 bệnh nhân tuổi ≥ 65 (49 bệnh nhân được dùng Amlodipine 10 mg) – nghiên cứu NESTOR CCB Elderly [4].
Trong nghiên cứu NESTOR CCB Elderly, đặc điểm bệnh nhân của 2 nhóm cũng tương tự nhau. Sau giai đoạn đơn trị, mức thay đổi huyết áp ở 2 nhóm là tương đương và không có sự khác biệt có ý nghĩa về huyết áp tâm thu và tâm trương giữa 2 nhóm (157,3 ±10,6/88,9 ± 8,3 mmHg ở nhóm indapamide so với 157,1 ± 12,1/88,1 ± 9,0 mmHg ở nhóm enalapril). Kết thúc điều trị, huyết áp tâm thu và tâm trương đều giảm có ý nghĩa ở cả 2 nhóm; nhóm dùng indapamide SR/amlodipine có mức huyết áp trung bình dưới mức huyết áp mục tiêu 140/85 mmHg (138,4 ± 10,1/79,2 ± 7,5 mmHg), trong khi nhóm enalapril/amlodipine chưa đạt được (143,9 ± 16,4/81,0 ± 8,2 mmHg). Mức giảm huyết áp tâm thu nhiều hơn có ý nghĩa ở nhóm phối hợp indapamide SR/amlodipine so với nhóm dùng enalapril/amlodipine. Ở phân nhóm dung đến liều amlodipine 10 mg, nhóm indapamide SR/amlodipine 10 mg có mức giảm huyết áp tâm thu nhiều hơn nhưng chưa đạt được sự khác biệt có ý nghĩa do số lượng bệnh nhân hạn chế ở mỗi nhóm. Phối hợp thuốc được chứng minh là an toàn và dung nạp tốt trong các phân tích.
KẾT LUẬN
Phối hợp thuốc cố định liều trong 1 viên thuốc được chứng minh làm tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị và tỷ lệ kiểm soát được huyết áp, đã được đưa vào các khuyến cáo điều trị từ năm 2009. Indapamide SR và amlodipine là viên thuốc phối hợp đầu tiên giữa nhóm lợi tiểu Thiazide/giống Thiazide và chẹn kênh Canxi trong điều trị THA, có mặt trên thị trường từ năm 2013, đã được chứng minh hiệu quả và tính an toàn trong nhiều nghiên cứu lâm sàng.
Trong nghiên cứu EFFICIENT (nghiên cứu đa trung tâm, mở, không so sánh, tiến cứu pha 4) được tiến hành trên 196 bệnh nhân ngoại trú trong hệ thống chăm sóc ban đầu ở thành phố mới được chẩn đoán THA độ II-III hoặc THA chưa được kiểm soát trước đó với thuốc chẹn kênh Canxi, sẽ được dùng 1 viên thuốc phối hợp cố định liều indapamide SR/amlodipine 1,5/5 mg và theo dõi hiệu quả hạ áp trong vòng 45 ngày. Tiêu chí chính là thay đổi mức huyết áp trung bình sau điều trị, tiêu chí phụ là tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát được huyết áp (< 140/90 mmHg). Kết quả nghiên cứu cho thấy viên thuốc phối hợp làm giảm trung bình 28,5/15,6 mmHg và 85 % bệnh nhân kiểm soát được huyết áp. Đáp ứng với điều trị tương tự với các phân nhóm bệnh nhân THA chưa được kiểm soát trước đó với thuốc chẹn kênh Canxi, chưa điều trị hay có tiền sử đái tháo đường. Độ THA càng cao, mức giảm huyết áp càng lớn (giảm 33,1/18,4 mmHg ở nhóm THA độ II và 51,2/20,3 mmHg ở nhóm THA độ III); đặc biệt ở nhóm THA độ III, tỷ lệ giảm huyết áp tâm thu/tâm trương là 2,52, cao hơn tỷ lệ này khi phối hợp thuốc ức chế Renin-Angiotensin/HCTZ trong các nghiên cứu trước đó, cho thấy khả năng hạ huyết áp tâm thu tốt hơn khi phối hợp indapamide SR/amlodipine. Điều trị được dung nạp tốt và không có trường hợp phù ngoại biên nào được ghi nhận, có thể do tác dụng giãn mạch của indapamide giúp cân bằng với tác dụng phụ gây phù của amlodipine [5].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bệnh nhân được thực hiện đo huyết áp tại phòng khám và ngoài phòng khám (Holter huyết áp 24h và đo huyết áp tại nhà) theo những quy trình tiêu chuẩn. Tổng cộng có 473 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm với các đặc điểm chung tương đồng. Sau 4 tuần run-in bằng amlodipine 5 mg, mức huyết áp trung bình là 160/92 mmHg. Có 273 bệnh nhân được theo dõi Holter huyết áp (ABPM), trong đó 216 BN (79 %) cóTHA không được kiểm soát kéo dài (SUCH) được định nghĩa khi huyết áp 24h trung bình trên Holter bất thường với huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 80 mmHg. Theo dõi huyết áp tại nhà (HBPM) có 194 bệnh nhân.
Sau 12 tuần, mức giảm huyết áp tâm thu và tâm trương ở 2 nhóm đều có ý nghĩa (p < 0,001) và tương đồng. Kết thúc nghiên cứu, 50 % số bệnh nhân kiểm soát được huyết áp và 70 % đáp ứng với điều trị ở cả 2 nhóm. Trên nhóm đối tượng THA không được kiểm soát kéo dài (SUCH), tác động lên huyết áp tâm thu đo tại phòng khám của phối hợp indapamide SR/amlodipine tốt hơn có ý nghĩa so với nhóm amlodipine/valsartan (sự khác biệt là 4,7 mmHg, p = 0,016) với mức giảm 23/10 mmHg từ mức trung bình 160/94 mmHg so với mức giảm 18/8 mmHg từ mức 161/92 mmHg.
Indapamide và amlodipine là những thuốc tiêu biểu của nhóm thuốc lợi tiểu và chẹn kênh Canxi với những đặc điểm và ưu điểm khác biệt. Phối hợp 2 thuốc, trong 1 viên thuốc cố định liều, giúp kiểm soát tốt huyết áp và cải thiện kết cục tim mạch cho người bệnh THA.
Dominiczak AF, de Champvallins M, Brzozowska-Villatte R, Asmar R; study coordinators, investigators. Efficacy of a new single-pill combination of a thiazide-like diuretic and a calcium channel blocker (indapamide sustained release/amlodipine) in essential hypertension. J Hypertens. 2023;37(11):2280-2289.
Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P, Falvey H, Lafeuille MH, Duh MS. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension. 2013;61(2):309-318.
Hanon O, Boully C, Caillard L, Labourée F, Cochiello S, Chaussade E. Treatment of Hypertensive Patients With Diabetes and Microalbuminuria With Combination Indapamide SR/Amlodipine: Retrospective Analysis of NESTOR. Am J Hypertens. 2023;28(8):1064-1071.
Hanon O, Caillard L, Chaussade E, Hernandorena I, Boully C. Blood pressure-lowering efficacy of indapamide SR/amlodipine combination in older patients with hypertension: A post hoc analysis of the NESTOR trial (Natrilix SR vs Enalapril in Hypertensive Type 2 Diabetics With Microalbuminuria). J Clin Hypertens (Greenwich). 2023;19(10):965-972.
Jadhav U, Hiremath J, Namjoshi DJ, et al. Blood pressure control with a single-pill combination of indapamide sustained-release and amlodipine in patients with hypertension: the EFFICIENT study [published correction appears in PLoS One. 2014;9(5):e98699]. PLoS One. 2014;9(4):e92955.
Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet. 2004;363(9426):2023-2031.
Liu L, Zhang Y, Liu G, et al. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens. 2005;23(12):2157-2172.
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-2219.
Matsuzaki M, Ogihara T, Umemoto S, et al. Prevention of cardiovascular events with calcium channel blocker-based combination therapies in patients with hypertension: a randomized controlled trial. J Hypertens. 2011;29(8):1649-1659.
Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, et al. Global Disparities of Hypertension Prevalence and Control: A Systematic Analysis of Population-Based Studies From 90 Countries. Circulation. 2023;134(6):441-450.
Mukete BN, Cassidy M, Ferdinand KC, Le Jemtel TH. Long-Term Anti-Hypertensive Therapy and Stroke Prevention: A Meta-Analysis. Am J Cardiovasc Drugs. 2023;15(4):243-257.
Rimoldi SF, Messerli FH, Chavez P, Stefanini GG, Scherrer U. Efficacy and safety of calcium channel blocker/diuretics combination therapy in hypertensive patients: a meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2023;17(3):193-199.
Safar ME, Blacher J. Thiazide-like/calcium channel blocker agents: a major combination for hypertension management [published correction appears in Am J Cardiovasc Drugs. 2023 Feb;15(1):75]. Am J Cardiovasc Drugs. 2014;14(6):423-432.
Son PT, Quang NN, Viet NL, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Vietnam-results from a national survey. J Hum Hypertens. 2012;26(4):268-280.
Venketasubramanian N, Yoon BW, Pandian J, Navarro JC. Stroke Epidemiology in South, East, and South-East Asia: A Review [published correction appears in J Stroke. 2023 Jan;20(1):142]. J Stroke. 2023;19(3):286-294.
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2023 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2023 May 15;71(19):2275-2279]. J Am Coll Cardiol. 2023;71(19):e127-e248.
Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006;113(9):1213-1225.
Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2023 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [published correction appears in Eur Heart J. 2023 Feb 1;40(5):475]. Eur Heart J. 2023;39(33):3021-3104.
SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control [published correction appears in N Engl J Med. 2023 Dec 21;377(25):2506]. N Engl J Med. 2023;373(22):2103-2116.
20. Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, et al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial. Circulation. 2002;106(19):2422-2427.
Phối Hợp Thuốc Hạ Huyết Áp Trong Phòng Ngừa Đột Quỵ
Chúng tôi trình bày sau đây một trường hợp bệnh nhân lớn tuổi đột quỵ xuất huyết não và một trường hợp bệnh nhân lớn tuổi đột quỵ nhồi máu não kèm theo tăng huyết áp khó kiểm soát.
2.1. Ca lâm sàng đột quỵ xuất huyết não
2.1.1 Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nghề nghiệp làm nông.
Tiền căn: Tăng huyết áp điều trị không liên tục.
Bệnh nhân đang làm việc đột ngột biểu hiện đau đầu, nôn ói và liệt ½ người trái. Bệnh nhân được nhập viện trong tình trạng lơ mơ, GCS 10 điểm (E3M5V2), liệt hoàn toàn ½ người trái , sức cơ 0/5, điểm đột quỵ NIHSS 18 điểm (mức độ nặng), huyết áp 170/100 mmHg. CT scan sọ não không cản quang: hình ảnh xuất huyết não vùng đồi thị phải, não thất, thể tích khối xuất huyết 36 ml. Bệnh nhân được điều trị kiểm soát huyết áp tích cực, chống phù não, điều trị triệu chứng. Sau 2 ngày, hình ảnh CT scan kiểm tra cho thấy thể tích khối xuất huyết không tăng thêm (hình 1)
Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị trình bày theo bảng sau.
Tăng huyết áp nguyên phát là yếu tố nguy cơ và cũng là nguyên nhân đứng đầu của xuất huyết não. Xuất huyết não do tăng huyết áp thường gặp ở các vị trí nhân bèo 46,2%, tiếp theo là đồi thị 27%, thùy não 10,4%, thân não 6,3% và tiểu não 5,3%. Bệnh nhân này biểu hiện phù hợp xuất huyết não do tăng huyết áp do huyết áp cao lúc nhập viện và xuất huyết ở vị trí thường gặp của tăng huyết áp. Do đó mục tiêu chính trong điều trị là kiểm soát huyết áp tích cực. Theo hướng dẫn điều trị 2023 của Hội Tim Mạch và Đột Quỵ Hoa Kỳ AHA/ASA [7], cần kiểm soát huyết áp ngay sau biến cố xuất huyết não. Mục tiêu là hạ huyết áp < 140/90 mmHg trong giai đoạn cấp và duy trì huyết áp < 130/80 mmHg ở giai đoạn phòng ngừa thứ phát.
Phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp cần ít nhất hai thuốc hạ áp để đạt được mức huyết áp thích hợp. Chỉ khoảng 30-40% bệnh nhân đáp ứng với đơn trị liệu, 70-80% với phối hợp 2 thuốc và 90-95% với ít nhất 3 thuốc hạ áp. Hội Tim Mạch Châu Âu và Hội Tăng Huyết Áp Châu Âu ESC/ESH năm 2023 [8] đã đưa ra khuyến cáo chiến lược kiểm soát huyết áp hiệu quả bằng việc phối hợp thuốc sớm – kết hợp thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin với ức chế canxi hoặc lợi tiểu thiazide/thiazide-like như điều trị ban đầu cho hầu hết bệnh nhân (hình 2)
Do đó cần nhanh chóng điều trị tăng cường thành phối hợp ba, bao gồm một nhóm thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosterone, chẹn kênh calci và lợi tiểu, ưu tiên lợi tiểu thiazide-like (chlorthalidone hoặc indapamide). Lợi điểm của indapamide – một Thiazide like so với HCTZ truyền thống trên việc hạ huyết áp tâm thu đã được chứng minh rất rõ ràng thông qua phân tích gộp Roush [9]: khi so sánh đối đầu, ngẫu nhiên có đối chứng giữa 2 nhóm, indapamide mang lại hiệu quả hạ huyết áp tâm thu tốt hơn hẳn, giúp giảm hơn 54% huyết áp tâm thu so với HCTZ, p rất có ý nghĩa và bằng 0.004. Bệnh nhân của chúng tôi được phối hợp thêm indapamide trong viên kết hợp indapamide + amlodipine 1.5/5 mg. Kết quả huyết áp theo dõi sau đó của bệnh nhân là 130/80 mmHg, tức đạt mức huyết áp mục tiêu. CT-scan sọ não kiểm tra sau 2 ngày ghi nhận thể tích khối máu tụ không tăng thêm và lâm sàng tri giác bệnh nhân cải thiện hơn, đáp ứng với điều trị.
2.1.1. Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam, 70 tuổi, nghề nghiệp hưu trí.
Tiền căn: Tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, rối loạn lipid máu
Bệnh nhân đang ngồi đột ngột biểu hiện ngã quỵ và liệt ½ người trái. Bệnh nhân được nhập viện giờ thứ 10 tính từ lúc khởi phát đột quỵ, trong tình trạng lơ mơ, xoay đầu mắt sang phải, liệt hoàn toàn ½ người trái, sức cơ 0/5, điểm đột quỵ NIHSS 20 điểm (mức độ nặng), huyết áp 160/100 mmHg. Lâm sàng và hình ảnh học CT-scan sọ não ban đầu gợi ý đột quỵ nhồi máu não cấp bán cầu phải kèm tắc động mạch lớn. Bệnh nhân được chụp hình ảnh học MRI tưới máu não để xem xét chỉ định can thiệp nội mạch. Kết quả bệnh nhân có chênh lệch lớn về thể tích (118 ml) giữa vùng lõi hoại tử (phần màu hồng – 13 ml) và vùng giảm tưới máu (phần màu xanh lá – 131 ml). Đây là thể tích vùng tranh tối tranh sáng, là vùng khi tái tưới máu kịp thời có thể khôi phục lại hoạt động của các tế bào não, phục hồi chức năng thần kinh. Bệnh nhân có chỉ định can thiệp mạch máu não lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, kết cục tái thông hoàn toàn TICI 3 (hình 4). Sau 24 giờ, bệnh nhân tỉnh táo, GCS 15 điểm, sức cơ ½ người trái 3/5 cải thiện tốt, NIHSS 8 điềm, huyết áp 180/100 mmHg.
Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị trình bày theo bảng sau
Lâm sàng– Lơ mơ
– GCS 11 điểm (E4M5V2)
– Sức cơ ½ người trái 0/5
– NIHSS 20 điểm
– Huyết áp 160/100 mmHg
– Tri giác cải thiện
– GCS 15 điểm
– Sức cơ ½ trái 3/5
– NIHSS 8 điểm
– Huyết áp 180/100 mmHg
– GCS 15 điểm
– Sức cơ ½ trái 4/5
– NIHSS 4 điểm
– Huyết áp 130/80 mmHg
Cận lâm sàng– Glucose đói 10.3 mmol/L
– HbA1c 9.3 %
– AST 25 U/L
– ALT 26 U/L
– Creatinine 70 umol/L
– LDLc 5.5 mmol/L
– PLT 288 K/uL
– aPTT 31 s
– PT 15.4 s
– INR 1.17
– MRI tưới máu não: tắc động mạch não giữa phải, vùng mistmach lớn
– MRI sọ não kiểm tra: tái thông hoàn toàn động mạch não giữa, không có chuyển dạng xuất huyết trong vùng nhồi máu
– Glucose đói 9.0 mmol/L
– Na 144, K 3.9 mmol/L
– Creatinine 72 umol/
– Glucose đói 6.7 mmol/L
– Na 140, K 3.8 mmol/L
– Creatinine 74 umol/
Điều trị– Can thiệp nội mạch
– Atorvastatin 40 mg
– Aspirin 325 mg
– Atorvastatin 40 mg
– Empagliflozin 10 mg
– Metformin 850 mg
– Perindopril/Amlodipine 5/5 mg
– Huyết áp 160/90 mmHg à phối hợp thêm Indapamide
– Aspirin 160 mg
– Atorvastatin 40 mg
– Empagliflozin 10 mg
– Metformin 850 mg
– Perindopril 5 mg
– Indapamide + Amlodipine 1.5/5 mg
– Huyết áp 130/80 mmHg
2.1.2. Bàn luận
Đột quỵ thiếu máu não gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính, dẫn đến suy giảm dòng máu nuôi tại vùng nhu mô não do động mạch đó chi phối. Mục tiêu chính trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp là tái thông mạch máu não bị tắc nghẽn do huyết khối nhằm cứu lấy vùng nhu mô não đang bị tổn thương. Bệnh nhân này đã được chẩn đoán và xử trí cấp, đạt tái thông mạch máu não kịp thời. Để đạt kết quả tối ưu trong điều trị, bệnh nhân cần được tiếp tục điều trị phòng ngừa tái phát bằng việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, rối loạn lipid máu và đặc biệt là kiểm soát tốt huyết áp. Các nghiên cứu đã chứng minh kiểm soát huyết áp giúp cải thiện các kết cục tim mạch: giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu làm giảm 20% các biến cố tim mạch chính, 17% bệnh mạch vành, 27% đột quỵ, và 28% suy tim.
Sau can thiệp tái thông hoàn toàn mạch máu não, tình trạng thần kinh bệnh nhân ổn định, huyết áp hiện 180/100 mmHg. Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch và Đột Quỵ Hoa Kỳ, lúc này việc kiểm soát huyết áp cần được thực hiện. Ban đầu, bệnh nhân được chỉ định perindopril/amlodipine 5/5 mg là phù hợp vì penrindopril đã được chứng minh làm giảm 28% tỷ lệ tái phát đột quỵ trong nghiên cứu PROGRESS [10]. Tuy nhiên huyết áp sau khi dùng phối hợp đôi là 160/90 mmHg, chưa đạt được mục tiêu < 140/90 mmHg (kiểm soát huyết áp trong giai đoạn cấp ở bệnh nhân đột quỵ). Việc kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân này cần lưu ý thêm yếu tố lớn tuổi (70 tuổi). Bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng gia tăng xơ cứng thành mạch, tăng hoạt tính thần kinh giao cảm, tăng rối loạn chức năng nội mạc, tăng đề kháng insulin và giảm thải trừ muối, giảm hoạt tính renin máu (nên thường gây tăng huyết áp tâm thu đơn độc). Thêm vào đó người cao tuổi hay có suy yếu, cần theo dõi hạ huyết áp tư thế và phòng ngừa té ngã, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân đột quỵ đã có tình trạng yếu liệt ½ người, rất dễ mất thăng bằng. Theo khuyến cáo của ESC/ESH 2023 và hội tim mạch học Việt Nam, cần phối hợp thêm thuốc và ưu tiên chọn lợi tiểu thiazide hoặc thiazide-like. So với thiazide, indapamide là thuốc lợi tiểu thuộc nhóm thiazide-like, có tác dụng hạ áp mạnh như đã đề cập ở trên do cơ chế giãn mạch kép; đồng thời thuốc còn tác động chủ yếu trên sự bài tiết natri và chloride ở đoạn gần của ống lượn xa, ít ảnh hưởng đế sự bài tiết kali, giúp tránh gây rối loạn điện giải. Ngoài ra indapamide được chứng minh là có tính chọn lọc hơn thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc thuốc chẹn kênh canxi để giảm huyết áp tâm thu và áp lực mạch mà không làm giảm huyết áp tâm trương bình thường; mà như ta đã biết, huyết áp tâm trương thấp quá mức được coi là gây khó chịu ở người lớn tuổi.
Trên ca lâm sàng cụ thể của chúng tôi, bệnh nhân vừa có đột quỵ thiếu máu não, rối loạn lipid máu kèm đái tháo đường nên việc chuyển sang phối hợp ba perindopril + indapamide + amlodipine còn có ưu điểm là tận dụng lợi ích của phối hợp perindopril/indapamide trên kết cục phòng ngừa các biến cố tim mạch theo nghiên cứu ADVANCE [11] (giảm 18% nguy cơ tử vong do tim mạch) và nghiên cứu PROGRESS [8] (giảm 43% nguy cơ tái phát đột quỵ với phác đồ kết hợp). Ngoài ra, trong nghiên cứu Natrilix SR versus Enalapril Study in hypertensive Type 2 diabetics with micrOalbuminuRia (NESTOR) [12] cũng chứng minh rằng indapamide có tác động trung lập trên lipid máu và mức độ glucose ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Do đó bệnh nhân này khi được điều trị với indapamide sẽ phát giúp kiểm soát được tối ưu tất cả các yếu tố nguy cơ. Kết quả huyết áp theo dõi ba ngày sau đó của bệnh nhân là 130/80 mmHg, tức đạt mức huyết áp mục tiêu trên bệnh nhân đột quỵ có kèm đái tháo đường.
Tăng huyết áp được xem là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất và quan trọng nhất đối với đột quỵ. Việc kiểm soát huyết áp tốt sẽ giúp làm giảm nguy cơ đột quỵ. Nghiên cứu cho thấy cần phối hợp thuốc hạ áp trong đa số trường hợp; kết hợp thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin với ức chế canxi hoặc lợi tiểu thiazide/thiazide-like để đạt huyết áp mục tiêu. Indapamide là thuốc lợi tiểu thuộc nhóm thiazide-like được ưu tiên lựa chọn trên đối tượng người lớn tuổi do có nhiều ưu điểm trong điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Lloyd-Jones D, et al. Heart disease and stroke statistics-2010 update: a report from the American Heart Association. Stroke 2010;121: e46.
Alan S. Go, et al. Heart disease and stroke statistics-2013 update: a report from the American Heart Association. Stroke 2013;127: e6-e245
Forouzanfar MH, Liu, Roth GA, et al. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mm Hg, 1990-2023. JAMA 2023;317:165-182
Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE,et al.Heart disease and stroke statistics-2023 update:a report from the American Heart Association.Circulation.2023;135:e146-e603.
Gordon Stewart Stokes. Management of hypertension in the elderly patient.Clinical Interventions in Aging 2009:4 379-389.
Aronow WS. Hypertension-related stroke prevention in the elderly. Curr Hypertens Rep. 2013;15:582-589
7. William J. Powers, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2023 Update to the 2023 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2023;50:e344-e418
8. Bryan Williams, et al. 2023 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal 2023, Volume 39, Issue 33, p 3021-3104.
9. Roush, et al. Head-to-Head Comparisons of Hydrochlorothiazide With Indapamide and Chlorthalidone Antihypertensive and Metabolic Effects. Hypertention. 2023;65:1041-1046.
10. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based blood pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041.
11. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007. 2007;370:829-840.
12. Hanon O, Caillard L, Chaussade E, Hernandorena I, Boully C. Blood pressure-lowering efficacy of indapamide SR/amlodipine combination in older patients with hypertension: a post hoc analysis of the NESTOR trial (Natrilix SR vs enalapril in hypertensive type 2 diabetics with microalbuminuria). J Clin Hypertens 2023; 19:965-97.
Phối Hợp Thuốc Tăng Huyết Áp Theo Liều Cố Định
Hiện nay thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp, hay thường gọi là thuốc tăng huyết áp, được chia ra thành 5 nhóm chính: thuốc lợi tiểu (diuretics), thuốc ức chế beta (beta blockers), thuốc chẹn kênh canxi (calcium channel blockers), chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE inhibitors) và chất ức chế thụ thể angiotensin (ARB). Khi được áp dụng vào thuốc phối hợp theo liều cố định, những tác nhân này vừa hạn chế tác dụng phụ, vừa tăng hiệu quả kiểm soát huyết áp ở người bệnh.
Sự kết hợp giữa thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế beta mang đến hai ưu điểm khác nhau cho quá trình điều trị bệnh tăng huyết áp. Một mặt, thuốc ức chế beta kìm hãm sự tăng renin từ thận khi người bệnh uống thuốc lợi tiểu. Ở chiều hướng ngược lại, thuốc lợi tiểu giúp giải phóng muối và nước ra khỏi cơ thể, tránh tác dụng phụ của thuốc ức chế beta. Một ví dụ điển hình là công thức kết hợp bisoprolol với hydrochlorothiazide.
Thuốc lợi tiểu và chất ức chế men chuyển angiotensinPhối hợp thuốc tăng huyết áp theo công thức này đặc biệt hiệu quả với người da đen – vốn không phản ứng quá tích cực nếu chỉ dùng mỗi chất ức chế men chuyển angiotensin. Trong quá trình đào thải muối ra khỏi cơ thể, thuốc lợi tiểu vô tình làm tăng lượng renin và angiotensin, gây tăng huyết áp tạm thời. Đây là lúc chất ức chế men chuyển angiotensin phát huy công dụng và cân bằng lại tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu.
Thuốc lợi tiểu và chất ức chế thụ thể angiotensinKhi phối hợp theo liều cố định, 2 loại thuốc này cũng hoạt động với nguyên lý gần giống như trên. Chất ức chế thụ thể angiotensin ngăn sự sản sinh ra angiotensin II, nhờ đó tác dụng của thuốc lợi tiểu sẽ tăng lên. Chất ức chế thụ thể angiotensin đồng thời cũng giảm lượng kali bị đào thải, ngăn triệu chứng tăng axit uric máu (hyperuricemia) do thuốc lợi tiểu gây nên. Ví dụ: dùng kết hợp losartan và hydrochlorothiazide.
Thuốc chẹn kênh canxi và chất ức chế men chuyển angiotensinTheo một nghiên cứu lâm sàng, huyết áp tâm trương ở người dùng trandolapril và verapamil giảm nhiều hơn 3.6 mmHg so với bệnh nhân chỉ dùng một loại thuốc, đồng thời không kèm theo tác dụng phụ nào đáng kể. Kết quả này càng chứng minh thêm thuốc phối hợp theo liều cố định giữa chất ức chế men chuyển angiotensin và thuốc chẹn kênh canxi tăng cường tiến trình điều trị tăng huyết áp. Khi người bệnh uống thuốc chẹn kênh canxi và có những biểu hiện như lợi tiểu, thải muối qua đường tiểu thì chất ức chế men chuyển angiotensin sẽ giúp cân bằng lại những tác động không mong muốn.
Thuốc chẹn kênh canxi và thuốc ức chế betaVề lý thuyết, thuốc chẹn kênh canxi bao gồm 2 nhóm: dihydropyridine và non- dihydropyridine. Nhóm đầu tiên khi được kết hợp theo liều cố định với thuốc ức chế beta sẽ hỗ trợ tích cực cho người bệnh tăng huyết áp. Thuốc ức chế beta luôn kiểm soát mức renin trong cơ thể, bổ trợ thêm cho công dụng tuyệt vời của thuốc chẹn kênh canxi là làm giãn mạch máu, hạ áp lực dồn lên thành mạch máu.
Cập nhật thông tin chi tiết về Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp trên website Sdbd.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!