Bạn đang xem bài viết Phẫu Thuật Nội Soi Cầm Máu Mũi Nhanh An Toàn Tại Thu Cúc được cập nhật mới nhất trên website Sdbd.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
Chảy máu mũi là hiện tượng khá phổ biến trong cuộc sống và có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Trong nhiều trường hợp, chảy máu mũi không thể cầm máu bằng các biện pháp thông thường sẽ gây mất máu, nguy hiểm tới sức khỏe của người bệnh. Phẫu thuật nội soi cầm máu mũi là giải pháp hiệu quả, giúp cầm máu nhanh chóng. Phương pháp này đang được thực hiện rất thành công bởi đội ngũ bác sĩ giỏi của Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Thu Cúc.
Phẫu thuật nội soi cầm máu mũi là gì?
Phẫu thuật nội soi cầm máu mũi là biện pháp cầm máu mũi bằng đông điện (đơn cực hoặc lưỡng cực) dưới nội soi có màn hình, có tác dụng bít mạch máu bị tổn thương ngừng chảy về phía trước hoặc sau mũi. Đây là phương pháp tiên tiến nhất, mức độ xâm lấn ít và thời gian phục hồi nhanh chóng.
Những nguyên nhân gây chảy máu mũi
Chảy máu mũi xảy ra do rất nhiều nguyên nhân, các lý do thường gặp như:
Xì mũi mạnh hoặc thường xuyên
Thường xuyên ngoáy hoặc day mũi
Hít phải các hóa chất, chẳng hạn như amoniac
Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc lá
Tiếp xúc kéo dài với không khí khô
Chấn thương mũi hoặc sọ
Xảy ra sau phẫu thuật đầu hoặc mũi
Huyết áp cao
Phình động mạch cảnh
Thiếu canxi
Rối loạn về mạch máu ví dụ như bệnh rối loạn đông máu hoặc bệnh bạch cầu
Các khối u xung quanh hoặc trong mũi
Bệnh tự miễn và bệnh rối loạn miễn nhiễm
Xơ vữa động mạch gây xơ cứng và thu hẹp động mạch
Trường hợp nào cần phẫu thuật nội soi cầm máu mũi?
Chảy máu mũi là triệu chứng rất phổ biến, có những trường hợp có thể xử trí ngay tại nhà nhưng với những trường hợp sau đây cần thực hiện phẫu thuật nội soi cầm máu mũi.
Chảy máu thường xuyên (chảy nhiều lần trong tuần hoặc trong thời gian ngắn)
Máu chảy quá nhiều
Chảy máu mũi trước hoặc chảy máu mũi sau sau khi điều trị các phẫu thuật ở vùng mũi
Chảy máu ở người bệnh máu khó đông
Chảy máu mũi do chấn thương, tai nạn ở vùng mũi
Chảy máu mũi trước từ vị trí vách ngăn
Chảy máu mũi không cấp cứu kịp thời gây biến chứng gì?
Chảy máu mũi do nhiều nguyên nhân gây ra, có những trường hợp không được xử trí kịp thời có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng cho sức khỏe của người bệnh.
Gây vỡ mạch máu (trong trường hợp chảy máu từ vách ngăn mũi vì đây là nơi chứa rất nhiều mạch máu nhỏ)
Gây mất máu do chảy máu kéo dài hoặc chảy máu thường xuyên.
Gây viêm mũi, viêm vòm họng tổn thương nghiêm trọng các mao mạch ở mũi
Tắc đường thở
Quy trình phẫu thuật nội soi cầm máu mũi
Để thực hiện phẫu thuật nội soi cầm máu mũi cần trải qua các bước cơ bản sau:
Bước 1: bác sĩ thăm khám lâm sàng, đánh giá tình trạng bệnh, các xét nghiệm đã thực hiện
Bước 2: vệ sinh sạch sẽ vùng mũi họng cho bệnh nhân và thực hiện gây tê tại chỗ để tìm nguyên nhân
Bước 3: xử trí gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân (tùy từng trường hợp) và bôi thuốc co mạch
Bước 4: bác sĩ tiến hành dùng ống nội soi kiểm tra toàn bộ hốc mũi bên chảy máu và không chảy máu, đánh giá tình trạng niêm mạc cuốn, vách ngăn, khe sàn mũi vòm, tìm điểm chảy máu và nghi ngờ chảy máu. Bác sĩ tiến hành phẫu thuật, thực hiện đốt điểm chảy máu bằng đông điện lưỡng cực hoặc ống hút đông điện có hút
Bước 5: đặt merocel vào hốc mũi để chống dính nếu niêm mạc bị tổn thương nhiều và đối xứng; bơm nước muối sinh lý vào làm phồng merocel.
Bước 6: kết thúc phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển về phòng hậu phẫu chăm sóc
Lưu ý: sau 24h – 48 h, người bệnh cần được rút merocel và kiểm tra lại hốc mũi để đánh giá hiệu quả.
Ưu điểm khi phẫu thuật nội soi cầm máu mũi tại Bệnh viện Thu Cúc
Bệnh viện có đội ngũ bác sĩ giỏi, giàu kinh nghiệm, xử trí các tình huống khẩn cấp nhanh chóng. Bệnh viện cũng hỗ trợ chọn bác sĩ phẫu thuật theo yêu cầu, viện có hợp tác với nhiều bác sĩ đến từ các viện Trung ương.
Trang thiết bị y tế hiện đại, tiên tiến bậc nhất, hệ thống phòng mổ vô khuẩn 1 chiều hiện đại
Điều dưỡng chăm sóc tận tình, chu đáo, hỗ trợ người bệnh nhất có thể
Môi trường y tế sạch sẽ, đảm bảo an toàn tuyệt đối
Dịch vụ đăng ký thuận tiện nhanh chóng, hỗ trợ đặt lịch qua Tổng đài giúp tiết kiệm thời gian cho người bệnh
Bệnh viện áp dụng thanh toán bảo hiểm như bảo hiểm y tế, bảo hiểm bảo lãnh, đảm bảo quyền lợi tốt nhất cho người bệnh
Ý kiến người bệnh
Chị Hoàng Trà My 38 tuổi, Long Biên, Hà Nội: 7 tháng trước, tôi bị chấn thương ở mũi do ngã xe nên máu chảy khá nhiều. Lúc đó, tôi được người thân đưa vào Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Thu Cúc. Các bác sĩ ở đây là tiến hành phẫu thuật nội soi cầm máu mũi rất nhanh chóng nên tôi đã ngăn chặn được nguy cơ mất máu. Tôi thấy chất lượng dịch vụ ở đây rất tốt và bác sĩ rất nhiệt tình”.
Phẫu Thuật Nội Soi Lấy Nhân Đĩa Đệm Cột Sống Thắt Lưng Qua Lỗ Liên Hợp
PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY NHÂN ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG QUA LỖ LIÊN HỢP
ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp là phẫu thuật lấy nhân thoát vị qua đường bên của cột sống, qua lỗ liên hợp. Năm 1973, Kambin là người Mỹ phát hiện ra tam giác an toàn, nơi mà các thao tác kỹ thuật có thể thực hiện để vào đĩa đệm mà tránh được tổn thương thần kinh. Từ đó đến nay có rất nhiều hệ thống nội soi được đưa vào sử dụng như: joinmax, Yess, Maximore…. Nhưng đều có một nguyên tắc chung là tạo hình lỗ liên hợp, qua lỗ liên hợp thăm dò và lấy khối thoát vị di trú hoặc ở dưới bao xơ. II. CHỈ ĐỊNH
Thoát vị lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp
Thoát vị thể trung tâm lệch bên
Thoát vị thể di trú gần ( vùng 2,3)
Thăm dò các bệnh lý vùng lỗ liên hợp
Thoát vị L5S1 chỉ định chặt chẽ, khó khăn nếu xương chậu cao.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Thoát vị thể trung tâm
Hẹp ống sống, mất vững cột sống kèm theo
Thoát vị quá to gây chèn ép đuôi ngựa
Các chống chỉ định chung của phẫu thuật cột sống như bệnh lý nội khoa tiến triển (suy tim, suy gan thận, đái tháo đường chưa ổn định…)
CHUẨN BỊ
Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống được đào tạo phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp.
Phương tiện: Hệ thống nội soi cột sống bao gồm kim dẫn đường, canuyl để luồn vào vùng mổ qua đó sẽ thao tác phẫu thuật, màn hình video để quan sát, các dụng cụ để mài xương, dụng cụ thăm rễ thần kinh và lấy đĩa đệm, dao đốt cao tần để cầm máu, thuốc cản quang để sử dụng trong chụp kiểm tra đĩa đệm, máy chụp X quang trong mổ.
Dàn nội soi cột sống: Gồm có màn hình độ phân giải FullHD, kèm theo là các hệ thống đốt cầm máu bằng sóng cao tần, hệ thống bơm nước tưới rửa, hệ thống điều chỉnh các thông số màn hình.
Ống soi quang học: ống soi quang học THESSYS 30 0, đường kính ngoài
6.3mm, dài 171 mm, có hai kênh tưới rửa và hút, 01 kênh làm việc với dụng cụ đường kính 3.7mm. Đầu phía ngoài có một đầu để kết nối với dây nước vào qua hệ thống bơm đẩy, một đầu sẽ nối với ống nước ra. Đầu phía trong hình vát, chếch
30°. Hướng của đầu vát ngược và đối xứng với vị trí của dây cáp quang nối với ống soi.
Chuẩn bị người bệnh: Giải thích kỹ cho BN và GĐ về bệnh tật, kỹ thuật mổ và các nguy cơ của mổ xẻ; Vệ sinh toàn thân và vùng can thiệp; Kháng sinh dự phòng trước mổ.
Hồ sơ bệnh án: Theo qui định của bệnh viện.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật
Người bệnh nằm nghiêng về bên đối diện, kê gối độn ở hai gai chậu trước trên và ngực; Nằm nghiêng sẽ làm mở rộng lỗ liên hợp giúp cho phẫu thuật được thuận lợi hơn, nhất là vùng L5S1, nơi lỗ liên hợp rất bé. Cũng có thể người bệnh nằm sấp, tuỳ theo thói quen của phẫu thuật viên.
Xác định điểm vào: Điểm vào rất quan trọng. Nếu gần đường giữa quá, ống nội soi sẽ khó vào được ống sống, nếu xa quá có thể chọc vào các tạng trong ổ bụng. Thông thường đối với L5S1, khoảng cách này là 1314 cm và đối với CSTL là 12cm. Điểm vào được xác định là điểm giao của 2 đường thẳng: một đường song song với cột sống và cách đường gai sống như đã miêu tả. Đường thẳng thứ hai được xác định nhờ một kim kirschner đặt phía bên của BN, sau đó chụp cột sống nghiêng để xác định kim Kirschner đó cónằm song song với khe đĩa đệm cần phẫu thuật hay không
Dùng kim dẫn đường tạo đường vào đĩa đệm ở vùng tam giác an toàn, bơm thuốc cản quang kiểm tra. Gây tê tại chổ bằng Xylocain 2% từ nông vào sâu dựa trên màn hình chụp X quang để tê vào đến vùng tam giác an toàn. Hướng đi của kim sẽ chếch xuống dưới vào khe đĩa đệm. Trên phim nghiêng, đầu kim sẽ vào lỗ liên hợp ở phía sát bờ trên của cuống sống, phẫu thuật viên cảm nhận được sự đàn hồi của vòng xơ rồi chọc kim vào đĩa đệm. Chụp đĩa đệm cản quang để khẳng
định là kim đã vào đúng đĩa đệm.
Nong vết mổ. Sử dụng hệ thống ống nong, theo kim dẫn đường để nong rộng vết mổ.
Doa, làm rộng phần bờ trên lỗ liên hợp
Lắp đặt hệ thống canuyl, kiểm tra lại qua chụp X quang trong mổ. Độ sâu và hướng của canuyl tùy thuộc vào vị trí và vùng thoát vị. Về nguyên tắc ống nội soi phải ngay trên khối thoát vị mới có thể lấy được. Vì vậy nếu như là khối thoát vị cạnh bên, canuyl phải nằm ở đường trong cuống, còn thoát vị lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp canuyl chỉ cần nằm ở đường giữa cuống. Nếu khối thoát vị di
rời hướng lên trên hoặc xuống dưới thì canuyl phải hướng theo khối thoát vị.
Lắp đặt hệ thống nội soi, đường camera, đường nước vào và ra, chỉnh màn hình nội soi.
Phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm qua nội soi. Sử dụng đầu soi camera 70 độ, điều chỉnh hợp lý hướng của đầu canule ở lỗ liên hợp để có thể xác định được khối thoát vị, rễ ngang nằm trong ống sống và rễ ra thần kinh. Tốt nhất là sử dụng chất nhuộm màu xanh lẫn với thuốc cản quang ở thì chụp đĩa đệm để thuận lợi cho việc lấy nhân thoát vị. Mô thần kinh không ngấm thuốc màu xanh.
Kiểm tra sự di động của rễ thần kinh và triệu chứng lâm sàng của người bệnh. Ngay trên bàn mổ hỏi người bệnh về sự cải thiện triệu chứng đau chân, và tiến hành kiểm tra triệu chứng chèn ép rễ thần kinh (nghiệm pháp Lasegue). Trong suốt quá trình mổ người bệnh sẽ tỉnh và khi có biểu hiện tê chân hoặc đau chân nghĩa là đang động chạm hoặc gần cạnh thần kinh. Đây là phần hết sức lưu ý trong khi phẫu thuật.
THEO DÕI
Sau mổ đeo đai hỗ trợ khoảng 2 tuần.
Điều trị kháng sinh 57 ngày sau mổ
Đi lại sau 1 ngày.
Thời gian nằm viện 12 ngày.
XỬ TRÍ TAI BIẾN
Biến chứng xảy ra ngay lập tức: Là các biến chứng xảy ra trong khi phẫu thuật:
+ Tổn thương thần kinh: như rách bao rễ, rách màng cứng: Có thể xảy ra trong khi chọc kim, khi dùng hệ thống doa để tạo hình lỗ liên hợp, hoặc khi sử dụng các dụng cụ gắp đĩa đệm khi ống nội soi ở trong ống sống. Trên lâm sàng người bệnh sẽ thấy như bị điện giật và đau buốt dọc theo dây thần kinh chi phối. Trên hình ảnh nội soi có thể thấy bao rễ bị rách, có thể thấy hình ảnh tổ chức thần kinh bị thoát vị. Những trường hợp này phải mổ mở để khâu lại chỗ rách, tránh di chứng về sau.
+ Tổn thương mạch máu lớn: Khi chọc kim ra phía trước nhiều quá, có thể gây tổn thương mạch thân đốt sống, hệ thống động mạch và tĩnh mạch chủ. Hoặc trong trường hợp cố tình lấy hết tổ chức đĩa đệm gây tổn thương mạch máu phía trước. Những trường hợp này cần theo dõi tình trạng ổ bụng như: đau bụng, hội chứng kích thích phúc mạc, triệu chứng mất máu cấp, có thể phải mổ bụng cấp cứu ngay lập tức để cầm máu. Trường hợp mất máu nhẹ có thể chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để xác định chẩn đoán.
+ Tổn thương các tạng trong ổ bụng:
+ Mổ nhầm tầng, nhầm bên
+ Gãy dụng cụ trong khi mổ, mảnh dụng cụ nằm trong cột sống.
+ Lấy sót khối thoát vị: được xác định là khối thoát vị lấy không hết.Trên lâm sàng thể hiện sau mổ người bệnh không có dấu hiệu đau giảm. Chụp cộng hưởng từ sau mổ thấy khối thoát vị vẫn còn, chưa lấy hết.
+ Tụ máu cơ đái chậu: do khi chọc kim làm tổn thương mạch thân đốt hoặc mạch máu nuôi cơ. Trên lâm sàng là hội chứng kích thích cơ đái chậu, mất máu vừa hoặc nhẹ, đau và chướng bụng. Cần phải chụp cắt lớp để chẩn đoán.
+ Tụ máu vết mổ: xuất hiện khối máu tụ dưới da sau mổ.
+ Rách màng cứng: Triệu chứng lâm sàng là người bệnh chân đau như điện giật khi tổn thương trong mổ, có thể phát hiện chỗ rách ngay. Sau mổ biểu hiện là những cơn đau kiểu rễ khó kiểm soát mặc dù dùng thuốc giảm đau. Trên hình ảnh cộng hưởng từ có thể thấy hình ảnh thoát vị bao rễ. Khi chẩn đoán rách màng cứng cần phải mổ mở để khâu chỗ rách.
Biến chứng sớm:
+ Rối loạn cảm giác sau mổ: ghi nhận những triệu chứng rối loạn cảm giác
mới xuất hiện sau mổ, vị trí, đặc điểm rối loạn.
+ Liệt, rối loạn vận động sau mổ: trên lâm sàng thể hiện triệu chứng liệt vận động của nhóm cơ do rễ thần kinh cụ thể chi phối. Đánh giá mức độ liệt theo bảng cơ lực.
+ Nang giả sau mổ(PostDiscectomy Pseudocyst): được một số tác giả nhắc đến, có thể có triệu chứng chèn ép thần kinh hoặc không có. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ. Nguyên nhân do viêm tổ chức bao xơ, dây chằng dọc sau tạo nên .
+ Nhiễm trùng, áp xe, viêm đĩa đệm sau mổ: Sau mổ sốt, các triệu chứng của hội chứng nhiễm trùng rõ, xét nghiệm thấy bạch cầu tăng, CRP tăng. Trên lâm sàng người bệnh đau lưng rất nhiều, kèm đau chân, không ngồi, không đi lại được. Chụp cộng hưởng từ sẽ thấy tín hiệu ổ dịch, phù nề ở vùng đĩa đệm và thân đốt cạnh đĩa đệm.
Kháng Sinh Dự Phòng Trong Phẫu Thuật, Thủ Thuật
Phẫu thuật, thủ thuật là các hoạt động thường diễn ra hàng ngày trong bệnh viện. Công tác phòng chống nhiễm khuẩn các vết thương sau phẫu-thủ thuật là vô cùng quan trọng nhằm nâng cao chất lượng cũng như hiệu quả điều trị. Mặt khác việc dùng tràn lan, không có quy chuẩn các thuốc kháng sinh trong phòng chống nhiễm khuẩn cho vết thương sau phẫu thuật-thủ thuật đem lại nhiều nguy cơ về kháng kháng sinh, tăng thêm chi phí không đáng có. Mục tiêu của bài này nhằm cung cấp một số thông tin về sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật, thủ thuật.
Phẫu thuật, thủ thuật là các hoạt động thường diễn ra hàng ngày trong bệnh viện. Công tác phòng chống nhiễm khuẩn các vết thương sau phẫu-thủ thuật là vô cùng quan trọng nhằm nâng cao chất lượng cũng như hiệu quả điều trị. Mặt khác việc dùng tràn lan, không có quy chuẩn các thuốc kháng sinh trong phòng chống nhiễm khuẩn cho vết thương sau phẫu thuật-thủ thuật đem lại nhiều nguy cơ về kháng kháng sinh, tăng thêm chi phí không đáng có.
Dựa vào nguy cơ nhiễm khuẩn, người ta chia các vết thương làm 4 loại:
– Loại I: Tổn thương sạch, không ô nhiễm, không có viêm, tổn thương được đóng da trực tiếp với kỹ thuật, thủ thuật vô trùng.
– Loại II: Tổn thương sạch, ô nhiễm, ở khoang miệng, nách, vùng tầng sinh môn, các nguyên tắc vô khuẩn có thể vi phạm nhưng ít, hoặc các vết thương được để lành tự phát, không đóng.
– Loại III: chấn thương, ô nhiễm, viêm cấp tính không có mủ, thủ thuật không vô khuẩn
– Loại IV: tổn thương nhiễm khuẩn, có dị vật, mô chết. Tổn thương thuộc loại này thường là các tổn thương tháo mủ của áp xe, nhọt.
Chú ý một số vị trí tổn thương dễ nhiễm khuẩn hơn các vùng khác như ở tai, mũi, chân, vùng háng.
Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn thường dùng 1 liều duy nhất trước khi thực hiện thủ thuật, phẫu thuật 1 giờ.
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh phòng nhiễm khuẩn theo vị trí tổn thương:
Tổn thương ngoài da, tác nhân gây nhiễm khuẩn có thể là tụ cầu vàng, tụ cầu da:
– Cephalosporin thế hệ đầu 1-2g đường uống
– Dicloxacillin 1-2 g đường uống
– Clindamycin 300-600 mg đường uống
– Azithromycin/clarithromycin 500mg đường uống
Tổn thương ở niêm mạc miệng và mũi, tác nhân hay gặp là liên cầu S.viridans:
– Amoxicilin 1-2 g uống
– Clindamycin 300-600mg uống
– Azithromycin/clarithromycin 500mg đường uống
Đối với thương tổn trên đường tiêu hóa và sinh dục tiết niệu, với tác nhân hay gặp là E.coli:
– Cephalosporin thế hệ đầu 1g đường uống
– TMP-SMX (trimethoprim – sulfamethoxazole) 1 viên uống
– Levofloxacin/ciprofloxacin 500mg uống
Đối với thương tổn ở tai, với tác nhân hay gặp là trực khuẩn Pseudomonas, S.aureus:
– Ciprofloxacin 500mg uống
Mục đích của việc dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn là nhằm đưa nồng độ kháng sinh trong mô phải đạt được nồng độ nhất định trước khi làm thủ thuật. Bởi sau khi tiến hành thủ thuật, tổn thương sẽ hình thành một khu vực khó thấm kháng sinh.
Một nghiên cứu thực hiện năm 1996 bởi Smack DP cho thấy việc dùng kháng sinh bacitracin so với dùng mỡ petrolatum để chăm sóc vết thương sau phẫu thuật, thủ thuật có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết thương như nhau; hơn thế nữa, nhóm bệnh nhân dùng kháng sinh bacitracin có tỷ lệ dị ứng với thuốc bôi cao hơn so với nhóm dùng petrolatum.
Kháng sinh tại chỗ được khuyến cáo dành cho các tổn thương với phân loại class III và IV.
Bên cạnh các kháng sinh tại chỗ, có nhiều chất được dùng có tác dụng kháng khuẩn tại chỗ như cồn, chlorhexidin, povidon. Khác với kháng sinh, các chất này không bị vi khuẩn kháng lại. Mupirocin là một kháng sinh dùng tại chỗ tác dụng tiêu diệt tụ cầu vàng rất hiệu quả, bắt đầu được đưa vào sử dụng từ năm 1985 thì cho đến năm 1987 đã có những báo cáo đầu tiên về tụ cầu vàng kháng mupirocin.
Trong quá trình điều trị bệnh nhân, cần sử dụng kháng sinh đúng chỉ định, khi cần thiết, không nên sử dụng kháng sinh tràn lan. Ngăn ngừa hiện tượng kháng kháng sinh đang là vấn đề cấp bách cần được quan tâm nhiều hơn nữa.
Tài liệu tham khảo
Surgery of the Skin, the third edition.
Cheston B. Cunha, Burke A. Cunha (2017). Antibiotic Essentials
Smack D.P., Harrington A.C., Dunn C., et al. (1996). Infection and allergy incidence in ambulatory surgery patients using white petrolatum vs bacitracin ointment. A randomized controlled trial. JAMA, 276(12), 972-977.
Bài viết: BSNT. Nguyễn Duy Nhâm Đăng bài: Phòng CTXH
Giảm Đau Sau Phẫu Thuật
I. ĐẠI CƯƠNG
– Đau sau mổ là một phản ứng sinh bệnh lý phức tạp do nhiều nguyên nhân khác nhau (như tổn thương mô, do giãn các tạng hoặc do bệnh lý ung thư), thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu bất thường của hệ thần kinh tự động, tình trạng rối loạn tinh thần hoặc thay đổi tính nết của bệnh nhân.
– Đau sau mổ làm hạn chế vận động của bệnh nhân, tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới việc chăm sóc vết thương và tập phục hồi chức năng.
– Giảm đau sau mổ là một biện pháp điều trị không những đem lại cảm giác dễ chịu về thể xác cũng như tinh thần, giúp bệnh nhân lấy lại cân bằng tâm – sinh lý, mà còn có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị (chóng lành vết thương, giảm nguy cơ bội nhiễm vết thương sau mổ, vận động sớm, giảm nguy cơ tắc mạch, rút ngắn thời gian nằm viện…) ngoài ra giảm đau là vấn đề còn mang ý nghĩa về khía cạnh nhân đạo.
– Giảm đau tốt bệnh nhân phục hồi lại sức khoẻ sớm, có thể tự chăm sóc.
– Giảm đau tốt sau mổ giúp tập phục hồi chức năng sớm.
– Giảm đau tốt có thể tránh diễn tiến thành đau mạn tính.
II. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU SAU PHẪU THUẬT
– Mức độ đau thay đổi theo bệnh nhân: có 15% bệnh nhân không đau hoặc đau rất ít, có 15% bệnh nhân đau nhiều, các điều trị giảm đau thường áp dụng không đủ giảm đau trong trường hợp này.
– Diễn tiến đau:
Đau sau mổ với mức độ giảm dần
1. Dùng thước EVA (Echelle visuelle Analogue)
– Đây là thước có hai mặt chiều dài 10cm, được đóng kín ở hai đầu.
Thước đánh giá mức độ đau theo cảm nhận tăng hoặc giảm dần
Một mặt không có số: một đầu ghi “đau không chị nỗi”, một đầu “không đau”.
Trên thước có con trỏ có thể di chuyển được để chỉ mức độ đau bệnh nhân cảm nhận được.
Một mặt có chia vạch từ 0 đến 100, đầu 0 tương ứng với “không đau” ở mặt kia, đầu 100 tương ứng với mặt kia “đau không chị nỗi”. Khi bệnh nhân di chuyển con trỏ không biết số ở mặt kia.
– Đây là dụng cụ đơn giản nhất được dùng để đánh giá mức độ đau. Dùng thuốc giảm đau khi giá trị này lớn hơn hoặc bằng 30.
2. Dùng thang điểm số
Bệnh nhân nêu một số tương ứng với mức độ đau mà họ cảm nhận, số này từ 0 đến 100. Số 0 bệnh nhân không đau, số 100 bệnh nhân đau không chịu nổi.
Thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm số
3. Thang chia mức độ
Mức 0: Không đau
Mức 1: Đau mức độ ít
Mức 2: Đau mức trung bình
Mức 3: Đau nhiều
III. KỸ THUẬT GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT
Lựa chọn kỹ thuật giảm đau tùy thuộc vào mức độ do phẫu thuật gây ra, vị trí của cảm giác đau này, đau khi nghỉ ngơi hay đau khi vận động. Lựa chọn một kỹ thuật giảm đau sau mổ phải tính đến điều kiện tổ chức thực hiện tại phòng chăm sóc sau mổ. Đặc biệt là nhân viên phải được huấn luyện kỹ và đủ về số lượng để đảm bảo theo dõi hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các tác dụng không mong muốn, các biến chứng.
1. Đường uống
Sau mổ thuốc dùng đường này thường dùng là thuốc giảm đau không thuộc họ morphine. Ưu tiên sử dụng thuốc dùng đường này khi phục hồi nuh động ruột, thường sử dụng cho phẫu thuật bệnh nhân về trong ngày.
– Paracetamol có các biệt dược khác nhau trên thị trường: dạng chỉ có paracetamol (Dafalgan, Efferalgan), ở dạng kết hợp với morphine tác dụng yếu như codeine (Dafalgan codeine, Efferalgan codeine, Panadol codeine), ở dạng kết hợp với dextropropoxyphène (Di-Antalvic).
– Kháng viêm không steroid (NSAID): sử dụng có có hiệu quả đáng kể hơn paracetamol ở một số phẫu thuật: Phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật miệng, phẫu thuật ở xương khớp, phẫu thuật sản khoa. Tuy nhiên những thuốc này có các tác dụng giảm đau mạnh nhưng kèm theo các tác dụng phụ.
– Paracetamol và NSAID có thể kết hợp với nhau để giảm đau sau mổ.
– Morphine đường uống giải phóng chậm sử dụng sau mổ là không lô-rít vì nhu cầu morphine của từng bệnh nhân khác nhau đôi khi nguy hiểm do làm chậm rỗng dạ dày.
Dùng thuốc đường uống sau giai đoạn điều trị đau cấp (chuyển về khoa ngoại).
2. Dùng thuốc ngoài đường uống
Cần phân biệt:
– Đường tĩnh mạch: là đường dùng các thuốc giảm đau không thuộc họ morphine và morphine dùng theo kỹ thuật giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA: Patient Controlled Analgesia).
– Đường dưới da: các thuốc thuộc họ morphine.
– Đường tiêm bắp: nên bỏ vì gây đau khi tiêm và gây khối máu tụ sau tiêm do dùng thuốc chống đông sau mổ.
2.1. Thuốc giảm đau không thuộc họ morphine
Paracetamol và NSAID được sử dụng đường tĩnh mạch trong các trường hợp đau mức độ nhẹ đến trung bình hoặc kết hợp với morphine trong các trường hợp đau nhiều. Với sự kết hợp này cho phép làm giảm liều của thuốc thuộc họ morphine nên giảm tác dụng không mong muốn.
– Paracetamol: Liều của paracetamol 15mg/kg/6giờ tổng liều không quá 4g/24giờ, liều thứ nhất và liều thứ hai có thể cách nhau 4giờ.
– Kháng viêm không steroid (NSAID):
Diclofenac (Voltaren): liều 3mg/kg/24giờ chia 2 lần.
Kétoprofène (Profenid): 50mg mỗi 6giờ.
NSAID có thể gây nên các tác dụng không mong muốn nên hạn chế sử dụngj đường tiêm trong một thời gian dài. Ở hậu phẫu được khuyên dùng NSAID trong vòng 48giờ và tránh dùng cho những bệnh nhân: Bênh lý dạ dày tá tràng, rối loạn đông máu, đang điều trị chống đông, suy thận, giảm thể tích tuần hoàn, suy tim, bệnh nhân lớn tuổi, đang dùng các thuốc ức chế men chuyển, bệnh nhân dị ứng với NSAID.
2.2. Thuốc thuộc họ morphine
Đây là loại thuốc được dùng cho các phẫu thuật được biết có mức độ đau nhiều. Morphine là thuốc thường được lựa chọn. Hai kỹ thuật được sử dụng sau mổ hiện nay giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) hoặc tiêm ngắt quảng tĩnh mạch, dưới da.
– Dùng đường tĩnh mạch: đây là phương pháp đảm bảo giảm đau theo nhu cầu của bệnh nhân. Chuẩn liều morphine:
Tiêm tĩnh mạch 3mg morphine mỗi 10phút cho đến khi đạt mức độ giảm tốt EVA <30mm
Chuyển qua dùng kỹ thuật PCA hoặc tiêm dưới da mỗi 4giờ.
Đánh giá lại mức độ đau vào ngày hôm sau.
Chú ý: khoảng cách giữa hai liều tiêm dưới da kéo dài hơn ở bệnh nhân suy gan, thận, ở bệnh nhân trên 65 tuổi chuẩn liều tĩnh mạch 2mg/5phút.
– PCA:
+ Sau khi chuẩn liều như trên chuyển qua dùng morphine tĩnh mạch bệnh nhân tự điều chỉnh liều qua bơm tiêm điện.
+ Nguyên tắc: Khi đau bệnh nhân bấm nút đã nối với bơm tiêm điện đã cài đặt trước một liều nhỏ morphine, nồng độ huyết tương của morphine duy trì ở nồng độ tối thiểu có hiệu quả và nồng độ tối đa nhưng nhỏ hơn nồng độ có thể gây nên buồn ngủ hoặc ức chế hô hấp. So với đường dùng dưới da, kỹ thuật này giảm đau tốt hơn. Tuy nhiên kỹ thuật này không đảm bảo giảm đau hoàn toàn khi ho hoặc tập vận động, trong trường hợp cần tập vận động sớm giảm đau qua catheter ngoài màng cứng là phương pháp được lựa chọn.
+ Chỉ định, chống chỉ định: Khi mức độ đau nhiều cần dùng morphine thì kỹ thuật PCA được khuyến khích. Một vài phẫu thuật gây đau nghiều sau mổ: phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật ngực, phẫu thuật tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Chống chỉ định tuyết đối duy nhất là bệnh nhân từ chối hoặc không hiểu nguyên tắc của kỹ thuật: bệnh nhân rối loạn tâm thần vận động, bệnh nhân cao tuổi không hiểu cách sử dụng…Bệnh nhân suy gan, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân suy hô hấp, bệnh nhân tim mạch cũng có thể áp dụng kỹ thuật này tuy nhiên phải theo dõi sát ở phòng hồi sức tích cực.
+ Đặt khoảng cách thời gian giữa hai lần bơm cho phép xác định tổng liều trong 1giờ, khoảng 4-5mg/h. Dùng morphine truyền liên tục có nguy cơ quá liều. Morphine hòa để đạt 1mg/ml, bắt đầu dùng với liều 1mg, khoảng cách thời gian giữa hai liều 8-10phút, điều chỉnh khoảng cách thời gian (tăng hay rút ngắn) sau 3-4giờ tùy vào hiệu quả giảm đau.
+ Tác dụng không mong muốn: Tỷ lệ ức chế hô hấp nặng cần dùng thuốc đối kháng (0.1%). Tỷ lệ nôn, buồn nôn thay đổi từ 10-30%, có thể dùng thuốc chống nôn droperidol (Droleptan) 0.05mg/ml trong cùng bơm tiêm với morphine. Chậm xuất hiện nhu động ruột do dùng morphine không được mô tả.
+ Thời gian dùng PCA sau phẫu thuật bụng có thể kéo dài 48-72giờ sau phẫu thuật bụng.- Dùng đường dưới da: Phải đánh giá hiệu quả thường xuyên để điều chỉnh liều phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Morphine thường được dùng cho các trường hợp đau nhiều, 5-10mg mỗi 4-6giờ. Nalbuphine (Nubain) dùng cho các trường hợp đau mức độ vừa vì “tác dụng trần” làm hạn chế hiệu quả, 20mg mỗi 6giờ. Buprenorphine (Nubain) có thể gây ức chế hô hấp khó hồi phục khi điều trị bằng Naloxone, 0.3mg mỗi 8giờ.
2.3. Giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng
– Bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau tốt hơn dùng đường tĩnh mạch và đường dưới da, có thể chỉ dung morphine hoặc kết hợp thuốc thuộc họ morphine tan nhiều trong mỡ với thuốc tê và/hoặc clonidine.
– Thuốc tê hay dùng là bupivacaine với nồng độ 0.125% hoặc 0.1%.
– Morphine: Bơm liều 2-4mg qua catheter ngoài màng cứng tác dụng giảm đau hoàn toàn kéo dài 12-24giờ. Tỷ lệ bệnh nhân bị ức chế hô hấp thấp tuy nhiên biến chứng này xuất hiện muộn từ giờ thứ 6 đến giờ thứ 18 sau khi tiêm morphine tủy sống. Điều này đòi hỏi theo dõi hô hấp hàng giờ. Ngoài ra còn có các tác dụng không mong muốn khác như nôn, buồn nôn, bí tiểu.
– Fentanyl liều 50-100mg ít ức chế vận động đồng thời làm kéo dài tác dụng của thuốc tê. Nguy cơ ức chế hô hấp kéo dài khoảng 4giờ.
– Thuốc tê gây tụt huyết áp và phức chế vận động, clonidine gây buồn ngủ, chậm nhịp tim, tụt huyết áp. Do đó kỹ thuật này cần theo dõi cá thông số tuần hoàn hô hấp hàng giờ trong 4giờ đầu, sau đó theo dõi mỗi 2giờ.
– Có thể truyền liên tục thuốc tê qua catheter ngoài màng cứng hoặc áp dụng kỹ thuật giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCEA: Patient Controlled Epidural Analgesia).
2.4. Giảm đau bằng đặt catheter gây tê đám rối thần kinh hoặc thân thần kinh
– Gây tê thân thần kinh hoặc gây tê đám rối thần kinh là phương pháp giảm đau sau mổ tốt.
– Kỹ thuật này áp dụng ở chi và thường đặt catheter để bơm thuốc lặp lại hoặc truyền liên tục để kéo dài thời gian giảm đau.
2.5. Tiêm thuốc vào ổ khớp
– Cuối phẫu thuật nội soi khớp gối hay khớp vai, sau khi đã hút khô dịch phẫu thuật viên bơm 20ml bupivacaine nồng độ 0.25% cho khớp gối và 15ml cho khớp vai.
– Thêm 1-2mg morphine làm tăng hiệu quả và thời gian giảm đau.
2.6. Dùng thuốc đường hậu môn
Paracetamol 15mg/kg mỗi 4-6giờ, dạng viên đạn, hàm lượng 80mg, 150mg, 300mg.Morniflunate (Niflunil) 20mg/kg/12giờ.
III. KẾT LUẬN
Có nhiều kỹ thuật giảm đau sau mổ, sự lựa chọn một kỹ thuật nào đó tùy thuộc vào mức độ đau của phẫu thuật, tiền sử của bệnh nhân, có tập phục hồi chức năng sớm sau mổ hay không, khả năng chăm sóc theo dõi của đơn vị hồi sức sau mổ.
Khái niệm giảm đau kết hợp hiện nay được chấp nhận và khuyến khích áp dụng rộng rãi. Nguyên tắc chính của cách cho giảm đau này là dùng các thuốc giảm đau ở các nhóm khác nhau có nghĩa là có cơ chế tác dụng khác nhau. Mục đích chính là giảm liều tác dụng không không mong muốn của mỗi thuốc. Lợi ích của sự kết hợp này đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra: Kết hợp morphine và thuốc không thuộc họ morphine dùng đường tĩnh mạch, kết hợp thuốc thuộc họ morphine dễ tan trong mỡ với thuốc tê để tiêm ngoài màng cứng
SƠ ĐỒ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT
Lưu ý: Thông tin y học trên website chỉ mang tính tham khảo, bạn không nên tự áp dụng khi chưa có chỉ định của thầy thuốc ! (Lưu ý: Việc đáp ứng với các liệu trình điều trị, máy, thiết bị trợ giúp là khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người ! Những thông tin y học trên website chỉ mang tính tham khảo, bạn không được tự ý áp dụng nếu chưa được sự chỉ dẫn của thầy thuốc !)
Cập nhật thông tin chi tiết về Phẫu Thuật Nội Soi Cầm Máu Mũi Nhanh An Toàn Tại Thu Cúc trên website Sdbd.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!