Bạn đang xem bài viết Chiến Lược Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp được cập nhật mới nhất trên website Sdbd.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
Dựa trên các nghiên cứu LIFE, ACCOPLISH, CAFÉ, ONTARGET, ASCOT-BPLA (5,11,12) thì khi phối hợp 2 thuốc :
Thuốc phối hợp đầu tiên nên là ACEI/ARB + chẹn kênh calcium cho những BN nguy cơ cao có chỉ định phối hợp thuốc ngay từ đầu (IA).
Với BN đã dùng phối hợp ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả, nên dừng lợi tiểu và thay bằng chẹn kênh calcium (IIB).
Các phối hợp khác thường dùng:
+ Lợi tiểu + ARB/ACEI/chẹn kênh calcium.
+ Chẹn beta với chẹn kênh calcium.
Phối hợp lợi tiểu + chẹn beta nên tránh ở các bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa và nguy cơ tiểu đường cao, trừ khi có lý do đặc biệt.
Các thuốc chẹn beta, chẹn α có thể dùng trong phối hợp nhiều thuốc tùy theo lâm sàng.
Việc phối hợp 2 thuốc có thể dưới dạng 2 viên rời hoặc phối hợp 2 thuốc trong cùng 1 viên. Cách phối hợp trong 1 viên với liều định sẵn hiện nay được sử dụng khá phổ biến, thường là các phối hợp giữa ACEi/ARB với lợi tiểu thiazide, hoặc ACEi/ARB với chẹn kênh calcium, hoặc lợi tiểu quai với lợi tiểu giữ kali. Viên phối hợp cố định giữa ACEi/ARB với Amlodipine ngày càng được sử dụng rộng rãi (ví dụ, Telmisartan-Amlodipne, Valsartan-Amlodipine, Perindopril-Amlodipine).
Mặc dù liều cố định trong viên kết hợp làm hạn chế tính uyển chuyển trong việc tăng hoặc giảm liều khi điều trị nhưng nó làm giảm số viên thuốc mà bệnh nhân phải dùng, do đó giúp tăng sự tuân thủ điều trị. Viên kết hợp cũng thường được bào chế với liều thấp của 2 thuốc nên ít tác dụng phụ và giá thành thường thấp hơn so với 2 viên rời.
Ngoài các nghiên cứu phối hợp 2 thuốc, hiện nay có rất ít số liệu đánh giá phối hợp ≥ 3 thuốc trong điều trị THA. Do vậy đề nghị chủ yếu hiện nay dựa trên kinh nghiệm nhưng cần dựa trên trị số HA, bệnh và các yếu tố đi kèm.
Khi bệnh nhân dùng 2 thuốc không hiệu quả, chúng ta có 3 cách giải quyết là: tăng dần liều một trong hai thuốc đang dùng, thay thế một trong hai thuốc đang dùng bằng thuốc khác, hoặc thêm thuốc thứ 3. Nếu không hiệu quả, sẽ tăng dần 2-3 thuốc đang dùng (hình 2).
Nếu 3 thuốc không hiệu quả và đã tầm soát kỹ các nguyên nhân, thuốc thứ 4 sẽ là:
Thêm lợi tiểu kháng aldosterone (spironolactone hay eplerenone).
Thêm thuốc thứ 4 trong nhóm thuốc đầu tiên:
+ Đang dùng lợi tiểu + ACEIs/ARB và chẹn beta: bổ sung chẹn kênh calcium.
+ Đang dùng lợi tiểu + chẹn kênh calcium, ACEIs/ARB: thêm chẹn beta.
+ Trong trường hợp không thể thêm được các thuốc hàng đầu: thêm các thuốc hàng 2.
Những vấn đề cần lưu ý khi dùng chiến lược 4 thuốc:
+ Đánh giá bệnh nhân trước khi dùng 4 thuốc:
Ÿ Tiền sử bệnh
Ÿ Đánh giá tuân thủ điều trị
+ Khám:
Ÿ Những bệnh nhân THA kháng trị cần phải soi đáy mắt để xác định mức độ tổn thương đáy mắt.
Ÿ Khám kỹ vùng bụng, đùi để phát hiện hẹp động mạch thận, bắt mạch và đo HA tứ chi để phát hiện hẹp eo động mạch chủ nếu có giảm mạch ở đùi và HA ở tay cao hơn ở chân.
Ÿ Gợi ý Cushing nếu bệnh nhân có bụng lớn và nhiều vết rạn, mặt tròn căng (moon face), đọng mỡ quanh xương vai.
+ Theo dõi HA 24 giờ (holter HA) đối với:
Ÿ Bệnh nhân đo HA ở bệnh viện luôn cao hơn ở nhà.
Ÿ Bệnh nhân hay có biểu hiện các dấu hiệu điều trị quá mức như chóng mặt, tụt HA tư thế.
Ÿ Những người cao HA thường xuyên khi đo ở bệnh viện nhưng không có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (dầy thất trái, đáy mắt, bệnh thận mạn)
+ Đánh giá sinh hóa:
Ÿ XN về chuyển hóa: Natri, Kali, Chloride, Bicarbonat, Glucose, BUN, Creatinin.
Ÿ Phân tích nước tiểu.
Ÿ Thử đồng thời vào buổi sáng Aldosteron, Renin huyết tương hay hoạt tính Renin huyết tương. Ngay cả khi đang điều trị thuốc hạ áp (ngoại trừ lợi tiểu giữ Kali, đặc biệt kháng Aldosterone), việc đo trị số Aldosterone/Renin cũng là xét nghiệm tầm soát có hiệu quả để phát hiện cường Aldosterone tiên phát. Tỷ số này có giá trị dự đoán âm tính cao và có độ chuyên biệt thấp. Nên sử dụng hoạt tính Renin huyết tương tối thiểu 0,5 ng/ml/h và hoặc nồng độ Aldosterone huyết tương ³15ng/ml trong tính toán để tăng độ đặc hiệu của tỷ số này. Nếu tỷ số này cao, cần nghi ngờ cường Aldosterone tiên phát và cần đánh giá thêm để khẳng định chẩn đoán.
Ÿ Phân tích xét nghiệm nước tiểu 24 giờ cho mọi bệnh nhân với chế độ ăn bình thường để giúp xác định lượng nhập Natri và Kali hàng ngày, tính độ thanh thải creatinin và độ bài tiết Aldosterone.
Ÿ Nếu nghi ngờ u tủy thượng thận (Pheochomocytoma), cần đo Metanephrine máu và nước tiểu.
+ Trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập:
Ÿ Rất khác nhau tùy thuộc từng bệnh nhân cũng như trang bị và kinh nghiệm của thầy thuốc. Thông thường, trước hết cần làm các xét nghiệm hình ảnh loại trừ hẹp động mạch thận, đặc biệt ở người trẻ, phụ nữ, hoặc có các dấu hiệu loạn sản xơ cơ (Fibromuscular dysplama) và những người lớn có nguy cơ cao xơ vữa động mạch. Trong trường hợp này, siêu âm mạch máu thận là lựa chọn đầu tiên.
Ÿ Nếu bệnh nhân bị bệnh thận mạn, nên chọn các trắc nghiệm hình ảnh không dùng iode hoặc lựa chọn phương pháp chụp động mạch bằng CT (CT angiography).
Ÿ Không được chụp động mạch thận nếu không có nghi ngờ trên các trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập.
Ÿ Tương tự, cũng không nên chụp CT bụng thường quy nếu các xét nghiệm sinh hóa không gợi ý nguyên nhân u tuyến thượng thận.
Nếu 4 thuốc vẫn không hiệu quả, dùng phác đồ 5 thuốc:
– Sử dụng phối hợp kép chẹn /β (carvedilol, labetalol). Đặc biệt tốt cho bệnh nhân phình/bóc tách động mạch chủ, sau đột quỵ,… Hoặc có thể phối hợp với chẹn α đơn thuần, thường dùng cho bệnh nhân THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường….
– Phối hợp ACEIs+ARB chỉ dùng khi kèm protein/niệu quan trọng. Hiệu quả của chiến lược này sẽ được công bố vào năm 2013 sau nghiên cứu VA -NEPRON-D.
– Bổ sung thuốc thần kinh trung ương (clonidine, methyldopa).
– Dãn mạch trực tiếp như hydralazine (bổ sung chẹn beta và lợi tiểu quai để tránh phản xạ nhịp nhanh và phù). Thường dùng khi kèm suy thận, thai kỳ.
– Các thuốc khác như ức chế thụ thể imidazone cũng có thể được sử dụng.
Lưu ý:
+ Phối hợp Nifedipine XL có hiệu quả cao trong việc giảm HA.
+ Xem xét thay đổi giờ uống thuốc. Nếu dạng non-dipper, uống thuốc vào buổi tối trước ngủ hoặc sau ăn tối.
+ Bệnh nhân THA kháng trị là nhóm BN còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Những bệnh nhân này hay có nguyên nhân thứ phát hay bệnh lý khác đi kèm như đái tháo đường, bệnh thận mạn, ngưng thở lúc ngủ… vì vậy việc lựa chọn thuốc là dựa vào từng cá thể để sao cho có hiệu quả cao nhất, ít tác dụng phụ nhất và ngăn ngừa được biến chứng do THA cũng như các bệnh kết hợp gây ra.
+ Nếu kiểm soát được HA sẽ giảm dần đến ngưng các thuốc (chế độ step-down) khoảng 2 tháng 1 năm/lần để xác định chế độ điều trị tối thiểu mà vẫn duy trì được HA bình thường.
KẾT LUẬN
Tăng HA là một vấn đề mà hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều gặp. Việc áp dụng đúng chế độ điều trị không thuốc cũng như phối hợp thuốc khi tình trạng THA kháng trị ngày càng gia tăng là điều cần thiết.
Để đảm bảo phối hợp thuốc đúng và đạt được trị số HA mục tiêu đồng thời bảo vệ mạch máu não, thận và tim thì cần phải:
Tuân thủ đúng nguyên tắc phối hợp thuốc.
Lựa chọn thuốc tùy theo cá thể và phải theo dõi sát bệnh nhân.
Phối hợp 2 thuốc ở liều thấp ngay từ đầu khi tăng huyết áp độ 2-3, nguy cơ tim mạch toàn bộ cao hay rất cao.
Xu hướng phối hợp hiện nay là:
+ Tôn trọng chỉ định bắt buộc. Với bệnh nhân nguy cơ cao hay rất cao nên chọn phối hợp ức chế hệ RAA với ức chế calcium hay lợi tiểu nếu chẹn BB không có chỉ định bắt buộc.
+ Bệnh nhân nguy cơ thấp, phối hợp theo sơ đồ chỉ dẫn hiện hành.
Sử dụng viên thuốc phối hợp liều cố định ( đặc biệt viên phối hợp ức chế hệ RAA và amlodipine ) đang là xu hướng hiện nay.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and
control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA. 2003;
290:199-206.
2. Lloyd-Jones DM et al. Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community. Hypertension. 2000;36:594-599.
3. Cushman WC et al, for the ALLHAT Collaborative Research
Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North
American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering and
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens.
2002;4:393-404.
4. Chobanian AV et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detective, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52
5. Mancia G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87
6. Lewington S et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913.
7. Materson et al. Department of Veterans Affairs single-drug therapy of hypertension study. Revised figures and new data. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Am J Hypertens. 1995;8:189-192
8. David S. Wald et al.Combination Therapy versus Monotherapy in Reducing Blood Pressure: Meta-analysis on 11,000 Participants from 42 Trials. The American Journal of Medicine 2009;122:290-300
9. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly, JACC 2011;57
10. Opie LH: Old antihypertensives and new diabetes. J Hypertens 2004;22: 1453-1458
11. Up To Date 18.3; 2010. Choice of therapy in essential hypertension: Recommendations.
12. Kaplan. NM: Systemic hypertension: therapy. In Braunwald’s Heart disease. 9th 2011: 955-971.
13. chúng tôi et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research.
Hypertension June 2008;51:000-000
14. 2011 Canada Hypertension Education Program Recommendation.
15. Bakrid G, Bhatt D. Intention to treat resistant hypertension: Looking for a simple solution. Medscape Cardiology 2012.
16. Nguyễn Thanh Hiền: Chiến lược mới chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị. Chuyên đề tim mạch học. 01/2010: 15-23
Chẹn Kênh Canxi Và Lợi Tiểu Thiazide Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp: Sự Phối Hợp Bị Bỏ Quên?
Hiệu đính: PGS. TS. BS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất và là vấn đề sức khoẻ cộng đồng. Ước tính đến năm 2010, số bệnh nhân THA trên toàn cầu đã lên tới 1,39 tỷ người, trong đó khoảng 3/4 ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, con số này đã tăng 7,7 % so với năm 2000, trong khi ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ ngườimắc THA đã giảm 2,6 % sau 10 năm [10]. Thực tế này cho thấy một xu hướng đáng ngại về gánh nặng của bệnh THA cùng những biến chứng lên sức khoẻ cộng đồng và hệ thống y tế của các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.
Cũng theo dữ liệu từ phân tích hệ thống của Mills và cộng sự, trong khi tỷ lệ bệnh nhân biết bị THA, được điều trị và kiểm soát được huyết áp ở các nước có thu nhập cao đã cải thiện đáng kể sau 10 năm (tỷ lệ kiểm soát được huyết áp năm 2010 là 28,4 %) thì những tỷ lệ này ở các nước có thu nhập thấp và trung bình tăng không nhiều, thậm chí tỷ lệ kiểm soát được huyết áp còn có xu hướng giảm, từ 8,4 % (năm 2000) xuống còn 7,7 % (năm 2010) [10].
Ở Việt Nam, có 25,1 % dân số từ 25 tuổi trở lên mắc THA, trong đó gần ½ biết mình bị THA (48,4 %), trong số đó chỉ có 29,6 % được điều trị THA và chỉ 10,7 % bệnh nhân kiểm soát được huyết áp [14].
Những bằng chứng mới từ những thử nghiệm lâm sàng và phân tích thống kê đã khẳng định hiệu quả của kiểm soát huyết áp tích cực và phối hợp thuốc điều trị THA ngay từ đầu giúp làm tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu và giảm các biến cố tim mạch [2,19]. Trên cơ sở đó, các khuyến cáo điều trị THA của Hoa Kỳ năm 2017 và Châu Âu năm 2018 đều nhấn mạnh vai trò của việc phối hợp hai thuốc điều trị THA ngay từ đầu trong phần lớn trường hợp, ưu tiên trong một viên thuốc[16,18]. Phối hợp ưu tiên được đề cập bao gồm một thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin) với một thuốc chẹn kênh Canxi hoặc lợi tiểu [18].
Thực tế, hơn 70 % bệnh nhân THA được điều trị phối hợp thuốc, trong đó có một thuốc ức chế hệ renin-angiotensin. Tuy nhiên, một tỷ lệ bệnh nhân, chủ yếu ở nhóm người cao tuổi, nhóm có hoạt tính renin thấp (ước tính có thể tới 30 % số bệnh nhân THA nguyên phát) không đạt được mức huyết áp mục tiêu do khó giảm được huyết áp tâm thu[3]. Huyết áp tâm thu có mối tương quan mạnh với nguy cơ và các biến cố tim mạch; và áp lực mạch (chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương) cũng có xu hướng tăng theo tuổi và được chứng minh là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập [13].
Việc dùng các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin ở những bệnh nhân này có thể không phải là lựa chọn tốt, trong khi các nhóm thuốc khác như lợi tiểu hoặc chẹn kênh Canxi có thể hiệu quả hơn như trong nghiên cứu SHEP và SYST-EUR điều trị THA tâm thu ở người có tuổi [4]. Do vậy, Hội tim mạch Châu Âu và Hội tăng huyết áp Châu Âu trong Khuyến cáo năm 2013 đã khẳng định: “Tất cả các thuốc điều trị THA đều được khuyến cáo và có thể sử dụng ở người có tuổi, mặc dù thuốc lợi tiểu và chẹn kênh Canxi có thể được ưu tiên trong THA tâm thu đơn độc” [8]. và trong Khuyến cáo năm 2018: “Những phối hợp khác trong năm nhóm thuốc chính có thể được sử dụng” trong điều trị ngay từ đầu [18].
Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng việc phối hợp thuốc chẹn kênh Canxi và lợi tiểu còn hạn chế. Vì vậy, trong bài viết này, chúng tôi muốn phân tích, đánh giá về cơ chế tác dụng, lợi ích, tính an toàn và vai trò của phối hợp thuốc này trong điều trị THA hiện nay.
Ngoài ra, những bệnh nhân THA tâm thu đơn độc, người Mỹ gốc Phi và người Đông Á có đặc điểm nhạy cảm muối và hoạt tính Renin-Angiotensin-Aldosterone thấp hơn [12], do vậy đáp ứng tốt với chẹn kênh Canxi và lợi tiểu.
Tuy vậy, không phải thuốc lợi tiểu nào cũng có hiệu quả như nhau. Các thuốc lợi tiểu giống Thiazide như indapamide và chlorthalidone được khuyến cáo sử dụng thay cho các thuốc lợi tiểu Thiazide truyền thống như hydrochlorthiazide (HCTZ) hay bendroflumethiazide theo khuyến cáo của Hiệp hội THA Anh năm 2011 dựa trên những bằng chứng lâm sàng cũng như các tác động trung tính trên chuyển hoá và những tác dụng có lợi khác. So với HCTZ, chlorthalidone và indapamide có thời gian tác dụng dài hơn, phân bố thể tích lớn hơn và tác động mạnh hơn trên kích thích thần kinh giao cảm, kết tập tiểu cầu do epinephrine và ức chế carbonic anhydrase. Indapamide dạng phóng thích kéo dài (SR), là một thuốc có tác dụng lợi tiểu, thải Natri nhẹ nhưng có ý nghĩa, ít tác động lên Kali máu; làm tăng hoạt tính renin huyết thanh, giảm sức cản ngoại biên và tác động giãn mạch trực tiếp. Tác dụng thải Natri nhẹ nhàng cùng với giãn mạch được cho là cơ chế chính gây hạ huyết áp của indapamide. Ngoài ra, khi dùng cho bệnh nhân THA, indapamide, chứ không phải HCTZ, được chứng minh làm giảm huyết áp tâm thu chọn lọc và có thể cải thiện độ cứng của các động mạch lớn. Thuốc cũng được chứng minh làm tăng tính giãn nở của động mạch, giảm sức cản mạch ngoại biên, giảm áp lực mạch. Những nghiên cứu thực nghiệm khác còn cho thấy thuốc có tác dụng chống oxy hoá và tác động trên glycosaminoglycans…[13].
BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG VỀ LỢI ÍCH CỦA THUỐC CHẸN KÊNH CANXI VÀ LỢI TIỂU THIAZIDE TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
Các thuốc chẹn kênh Canxi được chia làm nhiều phân nhóm với những cơ chế tác động riêng biệt trên tim và mạch máu, trong đó nhóm dihydropyridine, như amlodipine, là các thuốc giãn mạch ngoại biên mà không có tác động trực tiếp trên tim, được khuyến cáo đặc biệt hữu ích với những bệnh nhân huyết áp tâm thu cao. Amlodipine có thời gian tác dụng kéo dài, chẹn dòng canxi xuyên màng vào tế bào cơ trơn mạch máu và gây giãn các động mạch nhỏ, giảm huyết áp; tăng hoạt tính plasma huyết thanh nhưng không tăng thải Natri qua nước tiểu có ý nghĩa. Thuốc cũng gây giải phóng canxi, ức chế sự phát triển tế bào cơ trơn mạch máu, yếu tố chính trong sinh bệnh học của xơ vữa động mạch. Ngoài ra, amlodipine được chứng minh làm giảm tiến triển của bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và đau thắt ngực ở bệnh nhân bệnh mạch vành. Một điểm quan trọng của amlodipine là cơ chế chẹn canxi trung tâm, tác động của amlodipine lên áp lực động mạch chủ trung tâm là nền tảng của tác dụng hạ áp và có thể cả lợi ích dài hạn trên biến cố tim mạch và chức năng thận đã được chứng minh trong nghiên cứu CAFE. Amlodipine còn có những tác động có lợi khác như tăng nitric oxide nội mạc, tăng chống oxy hoá,… [13].
Những bệnh nhân gốc Phi và người cao tuổi có tỷ lệ THA renin thấp cao, được chứng minh đáp ứng tốt nhất với điều trị lợi tiểu và chẹn kênh Canxi. Trong phân tích dưới nhóm nghiên cứu ALLHAT ở người gốc Phi, điều trị bằng chlorthalidone (một thuốc lợi tiểu giống Thiazide) giúp giảm huyết áp tâm thu tốt hơn so với lisinopril (- 7,7 so với – 2,5 mmHg trong năm đầu). Trong một nghiên cứu trên đối tượng người cao tuổi bị THA chưa được điều trị trước đó (n = 66), thuốc lợi tiểu hydrochlorothiazide (HCTZ) và các thuốc chẹn kênh Canxi nhóm dihydropyridine (amlodipine và felodipine) hạ huyết áp tâm thu tốt hơn thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta [13].
Kết quả nghiên cứu cho thấy so với các nhóm thuốc khác, chẹn kênh Canxi làm giảm nguy cơ đột quỵ có ý nghĩa với RR 0,83 (95 % CI 0,79-0,89), trong khi chẹn beta làm tăng nguy cơ đột quỵ. Các tác giả kết luận: thuốc chẹn kênh Canxi dường như tốt hơn trong dự phòng đột quỵ khi so sánh với 4 nhóm thuốc điều trị THA còn lại và nên được coi là thuốc điều trị hàng đầu ở bệnh nhân THA với mục tiêu điều trị là để giảm nguy cơ đột quỵ và không có các chống chỉ định bắt buộc khác phải dùng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin hoặc chẹn beta. Nếu bệnh nhân không thể dung nạp với chẹn kênh Canxi, chẹn thụ thể Angiotensin hoặc lợi tiểu Thiazide/giống Thiazide là sự thay thế hợp lý. Nên tránh dùng chẹn beta nếu bệnh nhân không có những chỉ định bắt buộc phải dùng [11].
Năm 2015, Rimoldi và cộng sự đã tiến hành một phân tích gộp nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phối hợp thuốc chẹn kênh Canxi và lợi tiểu Thiazide/giống Thiazide trên các tiêu chí: tử vong mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ[12]. Các tác giả đã thực hiện tìm kiếm trên PubMed và Embase dữ liệu về phối hợp 2 nhóm thuốc này so với giả dược cũng như bất kỳ đơn trị hay phối hợp thuốc nào khác trong điều trị THA có báo cáo kết cục lâm sàng. Nghiên cứu được đưa vào phân tích nếu thoả mãn các tiêu chí:
(1) Nghiên cứu tiền cứu hoặc hồi cứu.
(2) Có số đo huyết áp tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu và sau can thiệp.
(3) Có báo cáo kết cục lâm sàng.
PREVENT (2000-Amlodipine)Bệnh mạch vành (n = 825)
Giảm 34 % suy tim xung huyết và đau thắt ngực không ổn định, 43 % thủ thuật mạch máu chính
CAMELOT (2004-Amlodipine)Bệnh mạch vành, không THA
(n = 1991)
Giảm 31 % biến cố tim mạch chính (tiêu chí chính), 51 % tái thông mạch sau PCI
Tepel và cộng sự (2008-Amlodipine)THA và lọc máu (n = 251)
Giảm 47 % biến cố tim mạch và tử vong mọi nguyên nhân
PATS (1995-Indapamide)Đột quỵ hoặc TBMN thoáng qua (n = 5665)
Giảm 29 % nguy cơ đột quỵ
HYVET (2008-Indapamide SR, dùng thêm perindopril nếu chưa kiểm soát được huyết áp)
THA ở người cao tuổi
(n = 3845)
Giảm 30 % nguy cơ đột quỵ (tiêu chí chính), 39 % tử vong do đột quỵ, 21 % tử vong mọi nguyên nhân, 64 % suy tim và 34 % các biến cố tim mạch
Tác giả Hanon và cộng sự đã tiến hành 2 phân tích dưới nhóm hậu kiểm với 291 bệnh nhân được dung thêm Amlodipine (139 bệnh nhân được dùng Amlodipine 10 mg) – nghiên cứu NESTOR CCB [3], trong đó có 107 bệnh nhân tuổi ≥ 65 (49 bệnh nhân được dùng Amlodipine 10 mg) – nghiên cứu NESTOR CCB Elderly [4].
Trong nghiên cứu NESTOR CCB Elderly, đặc điểm bệnh nhân của 2 nhóm cũng tương tự nhau. Sau giai đoạn đơn trị, mức thay đổi huyết áp ở 2 nhóm là tương đương và không có sự khác biệt có ý nghĩa về huyết áp tâm thu và tâm trương giữa 2 nhóm (157,3 ±10,6/88,9 ± 8,3 mmHg ở nhóm indapamide so với 157,1 ± 12,1/88,1 ± 9,0 mmHg ở nhóm enalapril). Kết thúc điều trị, huyết áp tâm thu và tâm trương đều giảm có ý nghĩa ở cả 2 nhóm; nhóm dùng indapamide SR/amlodipine có mức huyết áp trung bình dưới mức huyết áp mục tiêu 140/85 mmHg (138,4 ± 10,1/79,2 ± 7,5 mmHg), trong khi nhóm enalapril/amlodipine chưa đạt được (143,9 ± 16,4/81,0 ± 8,2 mmHg). Mức giảm huyết áp tâm thu nhiều hơn có ý nghĩa ở nhóm phối hợp indapamide SR/amlodipine so với nhóm dùng enalapril/amlodipine. Ở phân nhóm dung đến liều amlodipine 10 mg, nhóm indapamide SR/amlodipine 10 mg có mức giảm huyết áp tâm thu nhiều hơn nhưng chưa đạt được sự khác biệt có ý nghĩa do số lượng bệnh nhân hạn chế ở mỗi nhóm. Phối hợp thuốc được chứng minh là an toàn và dung nạp tốt trong các phân tích.
KẾT LUẬN
Phối hợp thuốc cố định liều trong 1 viên thuốc được chứng minh làm tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị và tỷ lệ kiểm soát được huyết áp, đã được đưa vào các khuyến cáo điều trị từ năm 2009. Indapamide SR và amlodipine là viên thuốc phối hợp đầu tiên giữa nhóm lợi tiểu Thiazide/giống Thiazide và chẹn kênh Canxi trong điều trị THA, có mặt trên thị trường từ năm 2013, đã được chứng minh hiệu quả và tính an toàn trong nhiều nghiên cứu lâm sàng.
Trong nghiên cứu EFFICIENT (nghiên cứu đa trung tâm, mở, không so sánh, tiến cứu pha 4) được tiến hành trên 196 bệnh nhân ngoại trú trong hệ thống chăm sóc ban đầu ở thành phố mới được chẩn đoán THA độ II-III hoặc THA chưa được kiểm soát trước đó với thuốc chẹn kênh Canxi, sẽ được dùng 1 viên thuốc phối hợp cố định liều indapamide SR/amlodipine 1,5/5 mg và theo dõi hiệu quả hạ áp trong vòng 45 ngày. Tiêu chí chính là thay đổi mức huyết áp trung bình sau điều trị, tiêu chí phụ là tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát được huyết áp (< 140/90 mmHg). Kết quả nghiên cứu cho thấy viên thuốc phối hợp làm giảm trung bình 28,5/15,6 mmHg và 85 % bệnh nhân kiểm soát được huyết áp. Đáp ứng với điều trị tương tự với các phân nhóm bệnh nhân THA chưa được kiểm soát trước đó với thuốc chẹn kênh Canxi, chưa điều trị hay có tiền sử đái tháo đường. Độ THA càng cao, mức giảm huyết áp càng lớn (giảm 33,1/18,4 mmHg ở nhóm THA độ II và 51,2/20,3 mmHg ở nhóm THA độ III); đặc biệt ở nhóm THA độ III, tỷ lệ giảm huyết áp tâm thu/tâm trương là 2,52, cao hơn tỷ lệ này khi phối hợp thuốc ức chế Renin-Angiotensin/HCTZ trong các nghiên cứu trước đó, cho thấy khả năng hạ huyết áp tâm thu tốt hơn khi phối hợp indapamide SR/amlodipine. Điều trị được dung nạp tốt và không có trường hợp phù ngoại biên nào được ghi nhận, có thể do tác dụng giãn mạch của indapamide giúp cân bằng với tác dụng phụ gây phù của amlodipine [5].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bệnh nhân được thực hiện đo huyết áp tại phòng khám và ngoài phòng khám (Holter huyết áp 24h và đo huyết áp tại nhà) theo những quy trình tiêu chuẩn. Tổng cộng có 473 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm với các đặc điểm chung tương đồng. Sau 4 tuần run-in bằng amlodipine 5 mg, mức huyết áp trung bình là 160/92 mmHg. Có 273 bệnh nhân được theo dõi Holter huyết áp (ABPM), trong đó 216 BN (79 %) cóTHA không được kiểm soát kéo dài (SUCH) được định nghĩa khi huyết áp 24h trung bình trên Holter bất thường với huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 80 mmHg. Theo dõi huyết áp tại nhà (HBPM) có 194 bệnh nhân.
Sau 12 tuần, mức giảm huyết áp tâm thu và tâm trương ở 2 nhóm đều có ý nghĩa (p < 0,001) và tương đồng. Kết thúc nghiên cứu, 50 % số bệnh nhân kiểm soát được huyết áp và 70 % đáp ứng với điều trị ở cả 2 nhóm. Trên nhóm đối tượng THA không được kiểm soát kéo dài (SUCH), tác động lên huyết áp tâm thu đo tại phòng khám của phối hợp indapamide SR/amlodipine tốt hơn có ý nghĩa so với nhóm amlodipine/valsartan (sự khác biệt là 4,7 mmHg, p = 0,016) với mức giảm 23/10 mmHg từ mức trung bình 160/94 mmHg so với mức giảm 18/8 mmHg từ mức 161/92 mmHg.
Indapamide và amlodipine là những thuốc tiêu biểu của nhóm thuốc lợi tiểu và chẹn kênh Canxi với những đặc điểm và ưu điểm khác biệt. Phối hợp 2 thuốc, trong 1 viên thuốc cố định liều, giúp kiểm soát tốt huyết áp và cải thiện kết cục tim mạch cho người bệnh THA.
Dominiczak AF, de Champvallins M, Brzozowska-Villatte R, Asmar R; study coordinators, investigators. Efficacy of a new single-pill combination of a thiazide-like diuretic and a calcium channel blocker (indapamide sustained release/amlodipine) in essential hypertension. J Hypertens. 2019;37(11):2280-2289.
Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P, Falvey H, Lafeuille MH, Duh MS. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension. 2013;61(2):309-318.
Hanon O, Boully C, Caillard L, Labourée F, Cochiello S, Chaussade E. Treatment of Hypertensive Patients With Diabetes and Microalbuminuria With Combination Indapamide SR/Amlodipine: Retrospective Analysis of NESTOR. Am J Hypertens. 2015;28(8):1064-1071.
Hanon O, Caillard L, Chaussade E, Hernandorena I, Boully C. Blood pressure-lowering efficacy of indapamide SR/amlodipine combination in older patients with hypertension: A post hoc analysis of the NESTOR trial (Natrilix SR vs Enalapril in Hypertensive Type 2 Diabetics With Microalbuminuria). J Clin Hypertens (Greenwich). 2017;19(10):965-972.
Jadhav U, Hiremath J, Namjoshi DJ, et al. Blood pressure control with a single-pill combination of indapamide sustained-release and amlodipine in patients with hypertension: the EFFICIENT study [published correction appears in PLoS One. 2014;9(5):e98699]. PLoS One. 2014;9(4):e92955.
Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet. 2004;363(9426):2022-2031.
Liu L, Zhang Y, Liu G, et al. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens. 2005;23(12):2157-2172.
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-2219.
Matsuzaki M, Ogihara T, Umemoto S, et al. Prevention of cardiovascular events with calcium channel blocker-based combination therapies in patients with hypertension: a randomized controlled trial. J Hypertens. 2011;29(8):1649-1659.
Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, et al. Global Disparities of Hypertension Prevalence and Control: A Systematic Analysis of Population-Based Studies From 90 Countries. Circulation. 2016;134(6):441-450.
Mukete BN, Cassidy M, Ferdinand KC, Le Jemtel TH. Long-Term Anti-Hypertensive Therapy and Stroke Prevention: A Meta-Analysis. Am J Cardiovasc Drugs. 2015;15(4):243-257.
Rimoldi SF, Messerli FH, Chavez P, Stefanini GG, Scherrer U. Efficacy and safety of calcium channel blocker/diuretics combination therapy in hypertensive patients: a meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17(3):193-199.
Safar ME, Blacher J. Thiazide-like/calcium channel blocker agents: a major combination for hypertension management [published correction appears in Am J Cardiovasc Drugs. 2015 Feb;15(1):75]. Am J Cardiovasc Drugs. 2014;14(6):423-432.
Son PT, Quang NN, Viet NL, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Vietnam-results from a national survey. J Hum Hypertens. 2012;26(4):268-280.
Venketasubramanian N, Yoon BW, Pandian J, Navarro JC. Stroke Epidemiology in South, East, and South-East Asia: A Review [published correction appears in J Stroke. 2018 Jan;20(1):142]. J Stroke. 2017;19(3):286-294.
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):2275-2279]. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248.
Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006;113(9):1213-1225.
Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [published correction appears in Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475]. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.
SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control [published correction appears in N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2506]. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116.
20. Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, et al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial. Circulation. 2002;106(19):2422-2427.
Sử Dụng Phối Hợp Thuốc Điều Trị Ở Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp Lớn Tuổi (Phần 1)
TÓM TẮT
Giới thiệu: Tăng huyết áp (THA) là bệnh lí rất phổ biến ở người cao tuổi (NCT) và là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tật và tử vong ở mọi lứa tuổi, bao gồm người rất cao tuổi. THA ở bệnh nhân trung niên và ở NCT khác nhau về tần suất lưu hành, sinh lý bệnh, mục tiêu và hướng điều trị. THA ở NCT chủ yếu là tăng huyết áp tâm thu (HATT). Điều trị THA ở NCT khó khăn hơn rất nhiều và 90% thất bại trong điều trị là do không kiểm soát được tăng HATT.
Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 83 tuổi, có tiền căn THA, nhồi máu não cũ, rối loạn lipid máu. Bệnh nhân có tăng huyết áp tâm thu đơn độc (THATTĐĐ), HATT chưa kiểm soát được với đơn trị liệu perindopril 5mg. Sau khi được chuyển sang viên phối hợp liều cố định indapamide SR /amlodipine 1. 5/5mg, huyết áp đạt mục tiêu và không ghi nhận tác dụng phụ.
Kết luận:. Điều trị hạ áp phối hợp dạng viên liều cố định indapamide SR/ amlodipine tác động toàn diện trên các cơ chế chính gây THA ở NCT, đặt biệt hiệu quả ở bệnh nhân có THATTĐĐ có bằng chứng hiệu quả, an toàn và tăng khả năng tuân thủ điều trị.
THA là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với bệnh lí tim mạch và tử vong, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân NCT. Tỉ lệ mắc bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh đều tăng theo tuổi. Tỉ lệ lưu hành bệnh THA ở NCT gấp đôi so với ở người trung niên [3]. NCT có nguy cơ bị đột quỵ đặc biệt cao và nguy cơ này được tăng lên khi có THA. Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp hai lần ở NCT [4] (15% ở bệnh nhân THA, so với 7% ở bệnh nhân không bị THA). Hầu hết các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, suy tim và đột quỵ đều có tiền sử THA trước đó. Dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng, tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ tăng dần và tuyến tính theo mức HATT từ 115 mm Hg và HATTr từ 75 mm Hg trở lên. Cứ mỗi 20 mm Hg tâm thu hoặc 10 mm Hg tâm trương tăng, thì tỷ lệ tử vong do thiếu máu cục bộ và đột quỵ tăng gấp đôi [5].
Tăng độ cứng thành động mạch
Tăng độ nhạy với muối natri, tăng đáp ứng với điều trị lợi tiểu
Giảm hoạt tính hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA)
Rối loạn chức năng nội mô
Rối loạn chức năng hệ thần kinh tự chủ
THA tâm thu đơn độc thường gặp hơn.
Tăng tần suất THA áo choàng trắng
THATTĐĐ được đặc trưng bởi HATT ≥ 140mmHg và HATTr <90mmHg, và hậu quả là áp lực mạch (pulse pressure) cao. THATTĐĐ chủ yếu gặp ở NCT. Từ 60 tuổi trở lên, trong đa số trường hợp, HATT tăng theo tuổi, trong khi HATTr giữ ổn định hoặc giảm. Điều này là do sự gia tăng độ cứng của các động mạch lớn thường gặp ở NCT và là nguyên nhân làm tăng vận tốc sóng mạch khi cấu trúc thành động mạch bị thoái hóa theo tuổi.
Tăng độ nhạy với muối natri, được định nghĩa là sự THA động mạch song hành với tăng lượng muối natri ăn uống vào. Ở NCT, việc giới hạn lượng muối natri nhập vào trong chế độ ăn uống và việc sử dụng các thuốc thuộc nhóm lợi tiểu sẽ cho hiệu quả kiểm soát huyết áp tốt hơn so với người trẻ.
NCT có mức độ hoạt động của renin trong huyết tương thấp hơn so với người trẻ, do đó việc sử dụng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin để điều trị THA có thể không phải là một lựa chọn hiệu quả.
THA “áo choàng trắng” xảy ra khi huyết áp tăng tạm thời thông qua phản ứng thần kinh tự chủ được kích hoạt bởi quá trình đo huyết áp. Hiệu ứng này tăng dần theo tuổi. Vì thành phần tâm thu thường tăng nhiều hơn tâm trương, THA áo choàng trắng có thể bị nhầm với THATTĐĐ. Tuy nhiên, hiệu ứng áo choàng trắng có thể được xác nhận bằng cách tìm ra sự khác biệt lớn giữa các giá trị huyết áp đo tự động (trong giới hạn bình thường) so với trị số HA do nhân viên y tế đo (thường là cao).
Nghiên cứu HYVET là nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT) cho thấy lợi ích của điều trị hạ áp so với giả dược placebo lên tử vong do tim và kết cục tim mạch ở người trên 80 tuổi, liệu pháp hạ huyết áp làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hơn 20% ở bệnh nhân < 80 tuổi. [8]
Mới đây, một nghiên cứu RCT khác, nghiên cứu SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), cho thấy lợi ích của giảm HATT <120 mmHg ở bệnh nhân trên 75 tuổi, tử vong do mọi nguyên nhân giảm 27% (p = 0,003), Suy tim giảm 38% (p = 0,002), tử vong tim mạch giảm 57% (p = 0,005) [9].
Thật vậy, các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn có đối chứng ngẫu nhiên được thực hiện ở những bệnh nhân NCT bị THA tâm thu đơn độc ở Châu Âu SHEP[10] [Systolic Hypertension in the Elderly Program] vả SYST-EUR[11] [Systolic Hypertension in Europe] đã chỉ ra rằng, điều trị THA giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tim mạch.
Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam cũng đồng thuận quan điểm của Hội tim mạch châu Âu, theo đó, ngưỡng bắt đầu điều trị thuốc hạ áp ở người ≥ 80 tuổi sẽ cao hơn so với người < 80 tuổi [12,13].
Thất bại trong kiểm soát huyết áp (chủ yếu là HATT) ở NCT do nhiều nguyên nhân: sự lựa chọn thuốc không phù hợp, sự tuân thủ điểu trị kém, sự phức tạp trong phác đồ điều trị hay do chưa phối hợp thuốc đầy đủ, tác dụng phụ của thuốc…Ngoài ra, NCT thường có hạ HA tư thế đứng, sử dụng nhiều loại thuốc để điều trị nhiều bệnh phối hợp, kém tuân thủ điều trị, suy giảm nhận thức do tuổi…làm cho việc điều trị THA ở NCT khó khăn hơn rất nhiều. Hạ huyết áp tư thế đứng phổ biến ở NCT do rối loạn điều hòa hệ thần kinh tự chủ, đặc biệt chiếm đến 20% ở NCT đang điều trị THA trong nghiên cứu ACCORD [16], gây ra triệu chứng chóng mặt, hoặc ngất dẫn đến té ngã, gãy xương là biến chứng nguy hiểm có thể gây tàn phế, tử vong ở NCT.
Ngoài ra, các biện pháp thay đổi lối sống không dùng thuốc nên được khuyến khích để kiểm soát tốt huyết áp và như một liệu pháp hổ trợ song song, hiệu quả để giảm nhu cầu sử dụng thuốc.
Tài liệu Đồng thuận của Chuyên gia về THA ở NCT lưu ý rằng sự hấp thụ và phân phối thuốc hạ huyết áp là không thể đoán trước ở NCT. Thời gian bán thải của hầu hết các thuốc hạ huyết áp được tăng lên ở NCT. Vì vậy, bắt đầu sử dụng tất cả các loại thuốc này ở NCT nên bắt đầu với liều lượng thuốc thấp và chỉnh liều thuốc hạ áp từ từ, tăng dần khi dung nạp. Do đó việc hiểu rõ về đặc điểm sinh lí bệnh THA ở NCT giúp việc điều trị THA hiệu quả hơn, giảm nguy cơ tai biến do điều trị
Hội tim mạch châu Âu chỉ khuyến cáo đơn trị liệu ở người rất cao tuổi hoặc THA độ I nguy cơ thấp. Ở tất cả NCT khác, việc sử dụngviên phối hợp liều cố định 2 hay 3 thứ thuốc được khuyến cáo. Khi sử dụng phối hợp thuốc ở NCT, nên sử dụng liều thấp nhất có thể. Ở NCT, đặc biệt là người rất cao tuổi hay có suy yếu, cần theo dõi hạ huyết áp tư thế, các triệu chứng kèm hạ huyết áp tư thế và phòng ngừa té ngã cũng như theo dõi tác dụng phụ và khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân.
Thử nghiệm ALLHAT [17] cho thấy một loại thuốc lợi tiểu (chlorthalidone), được dùng một lần mỗi ngày, có hiệu quả tương đương với thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc ức chế men chuyển trong điều trị tăng huyết áp và đạt hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa kết quả bất lợi về tim mạch. Lợi tiểu thiazide-like, indapamide, được chứng minh là có tính chọn lọc hơn thuốc chẹn thụ thể angio-tenin II hoặc thuốc chẹn kênh canxi để giảm huyết áp tâm thu và áp lực mạch mà không làm giảm huyết áp tâm trương bình thường; mà như ta đã biết, HATTr thấp quá mức được coi là gây khó chịu ở NCT, do vậy đây là một lợi thế của thuốc lợi tiểu thiazide-like, indapamide và cũng là lý do thuốc này được khuyến cáo lựa chọn đầu taytrong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Tuy nhiên, cần phải lưu ý khi sử dụng thuốc lợi tiểu ở người cao tuổi vì NCT thường nhạy cảm với thuốc lợi tiểu. Liều cao không thích hợp có thể gây hạ huyết áp, rối loạn điện giải hoặc tăng urê huyết.
Phối hợp lợi tiểu thiazide-like với nhóm thuốc chẹn kênh canxi cũng thường được ưu tiên lựa chọn, đặc biệt ở NCT với THATTĐĐ vì hiệu quả hạ áp tốt và giảm đáng kể nguy cơ NMCT và đột quỵ.Một phân tích gộp 4 nghiên cứu trên 30.791 bệnh nhân cho thấy phối hợp lợi tiểu thiazide-like với thuốc chẹn kênh canxi làm giảm 17% NMCT, 23% đột quỵ [18].
Nghiên cứu HYVET cho thấy lợi ích của việc điều trị indapamide SR phối hợp hoặc không với perindopril ở người trên 80 tuổi với giảm 30% đột quỵ, giảm 39% tử vong do đột quỵ, giảm 21% tử vong do mọi nguyên nhân, giảm 23% tử vong do nguyên nhân tim mạch, và giảm 64% suy tim [8].
Ngoài ra, có thể sử dụng thuốc chẹn kênh canxi phối hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II. Ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II có thể được ưu tiên hơn sử dụng thuốc chẹn kênh canxi như là bước đầu tiên khi có dấu hiệu suy tim hoặc phì đại thất trái.
Thật vậy, các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn có đối chứng ngẫu nhiên được thực hiện ở những bệnh nhân NCT bị THA tâm thu đơn độc ở Châu Âu SHEP [Systolic Hypertension in the Elderly Program] vả SYST-EUR [10] [Systolic Hypertension in Europe] [11] được điều trị bao gồm thuốc lợi tiểu hoặc ức chế canxi cho thấy hiệu quả cao và nó được khuyến cáo là điều trị đầu tay ở NCT bị THA tâm thu đơn độc theo hướng dẫn của Châu Âu. Một vài nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của liệu pháp kép bao gồm thuốc lợi tiểu thiazide kết hợp với CCB ở bệnh nhân NCT cũng cho thấy rất hiệu quả [19,20]. 2 nghiên cứu phân tích gộp cho thấy giảm đáng kể nguy cơ gãy xương ở NCT điều trị lợi tiểu thiazide, do giảm tỉ lệ bài tiết canxi qua nước tiểu giúp bảo tồn mật độ khoáng của xương- giảm rất nhiều ở NCT[8].
Từ thực tế đó, ESC/ESH năm 2018 khuyến cáo một chiến lược kiểm soát huyết áp hiệu quả, bao gồm phối hợp thuốc sớm, sử dụng viên phối hợp liều cố định trong một phác đồ điều trị đơn giản áp dụng cho tất cả các dạng bệnh nhân [12].
Bệnh nhân nam, 83 tuổi, nghề nghiệp: nông dân.
Tiền căn: tăng huyết áp (6/2019), nhồi máu não cũ (6/2019), rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp gối, viêm dạ dày.
Bệnh sử: cách 1 năm bệnh nhân THA được phát hiện cùng lúc với nhồi máu não, HA lúc mới chẩn đoán 175/85mmg, điều trị tại địa phương HA vẫn còn cao à khám.
Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị trình bày theo bảng 5
Bảng 5. Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị
Bệnh nhân rất cao tuổi (83 tuổi), THATTĐĐ mức độ 2 (mức tăng HATT 165-175 mmHg, HATTr 80mmHg trong giới hạn bình thường), có biến chứng trên hệ tim mạch mức độ nhẹ (dày đồng tâm thất trái), có tiền căn nhồi máu não hồi phục gần hoàn toàn được xếp vào nhóm NCT dễ bị tổn thương (vulnerable).Theo ESC/ESH 2018, phải khởi đầu điều trị thuốc ở bệnh nhân này và mức HATT mục tiêu là 130-139 mmHg, và không hạ HA < 130/70mmHg. Bệnh nhân này được khởi đầu điều tri với đơn trị liệu Perindopirl arginine 5mg/ngày. Theo khuyến cáo ESC/ESH 2018, chỉ đơn trị liệu ở người rất cao tuổi hoặc THA độ I nguy cơ thấp, do đó đơn trị liệu bước đầu có thể là phù hợp ở bệnh nhân này. Tuy nhiên chọn lựa thuốc ức chế men chuyển (perindopril arginine) là lựa chọn không phù hợp vì theo ESC/ESH 2018 khuyến cáo ưu tiên hàng đầu để điều trị hiệu quả THATTĐĐ ở NCT là ức chế canxi và lợi tiểu.
Từ thực tế điều trị, Bệnh nhân này chưa kiểm soát được HATT sau 1 năm điều trị Perindopril arginine 5 mg/ngày. Do đó, Bệnh nhân của chúng tôi được ngưng Perindopril arginine để chuyển sang viên phối hợp đôi liều cố định indapamide SR/ amlodipine 1.5/5. Ở bệnh nhân này không chọn phối hợp 3 thuốc hạ áp vì ở bệnh nhân THATTĐĐ ở mức độ 2 và là đối tượng bệnh nhân thuộc nhóm rất cao tuổi, dễ tổn thương chỉ nên phối hợp thuốc từng bước và từ từ, liều thấp tăng dần ( 1 thuốcà2 thuốcà 3 thuốc..) để tránh việc hạ áp quá mức gây ra triệu chứng hạ huyết áp tư thế đứng và té ngã, rất dễ xảy ra trên bệnh nhân NCT có tiền căn tai biến mạch máu não như trường hợp này. Việc chọn viên thuốc hạ áp phối hợp liều cố định tăng khả năng tuân thủ điều trị biệt quan trọng ở NCT- hơn một nữa bệnh nhân không tuân thủ điều trị (56%) [23].
Kết quả chỉ sau 01 tháng điều trị, huyết áp theo dõi tại nhà là dao động từ 130/75 đến 135/80 mmHg. Với mức giảm HATT hiệu quả (30-35 mmHg) và HATTr giảm rất ít (0-5mmHg), sự kết hợp này dựa trên cơ chế THA ở NCT giúp kiểm soát tốt HATT ở bệnh nhân có THATTĐĐ và không làm giảm huyết áp tâm trương bình thường. Bệnh nhân của chúng tôi hoàn toàn dung nạp tốt và tuân thủ điều trị, không còn triệu chứng phù chân, không có triệu chứng choáng váng, ngất do hạ áp quá mức. Các xét nghiệm sau khi sử dụng thuốc hạ áp phối hợp 2 cho thấy điện giải đồ, chức năng thận, acid uric, đường huyết, bilan lipid máu thay đổi không đáng kể và đều nằm trong giới hạn bình thường. Hiệu quả kiểm soát HATT ở trường hợp này cũng tương tự như kết quả của nghiên cứu EFFICIENT [22 ], thực hiên trên 196 bệnh nhân trong 45 ngày: những bệnh nhân THA độ 2 hoặc độ 3 chưa kiểm soát được với điều trị đơn trị liệu thuốc ức chế canxi hoặc chưa được điều trị thuốc trước đó, sẽ được điều trị bằng viên phối hợp liều cố định indapamide SR/ amlodipine 1.5/5 mg, kết quả cho thấy có 68% bệnh nhân HA đạt mục tiêu điều trị (<140/90 mmHg) tại thời điểm 30 ngày và 85% tại thời điểm kết thúc nghiên cứu; những bệnh nhân THA độ 2 giảm HATT trung bình 29.4 mmHg (26.9-31.9 mmHg) tại thời điểm 30 ngày; sau khi kết thúc nghiên cứu ghi nhận 2% có tác dụng ngoại ý nhẹ (chóng mặt) và không ghi nhận bất cứ tác dụng phụ nào, đặc biệt là phù chân, không có thay đổi có ý nghĩa về các xét nghiệm cân lâm sàng, hầu hết (99%) bệnh nhân tuân thủ điều trị.
Ngoài ra, một phân tích gộp 4 nghiên cứu trên 30.791 bệnh nhân cho thấy phối hợp lợi tiểu thiazide-like với thuốc chẹn kênh canxi làm giảm 17% NMCT, 23% đột quỵ [18].
Ngoài ra, bệnh nhân này có sự chậm trễ trong thay đổi điều trị khi HA vẫn chưa đạt mục tiêu (sau 1 năm sau điều trị), HATT vẫn chưa kiểm soát được (165mmHg) mà không điều trị tăng cường kịp thời theo khuyến cáo. Câu hỏi đặt ra là bao lâu sau khi dùng đơn trị liệu không đáp ứng thì cần chuyển sang phối hợp thuốc?.Gần đây nhất, theo hướng dẫn của VNHA/VSH 2018 khoảng cách 1 tháng là thích hợp để xem xét tăng liều thuốc hoặc phối hợp thêm thuốc mới. Có thể điều chỉnh nhanh hơn hoặc chậm hơn tùy vào quyết định của nhà lâm sàng [13].
Sử dụng viên phối hợp hai trong một indapamide SR/ amlodipine phù hợp với khuyến cáo của ESC/ESH năm 2018 điều trị THA ở NCT THATTĐĐ, đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu có giá trị.Việc phối hợp mang lại hiệu quả, an toàn, dung nạp tốt và cải thiện sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân NCT, giúp giảm nguy cơ tử vong và bệnh lí tim mạch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2019). World Population Ageing 2019: Highlights (ST/ESA/SER.A/430).
Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Avezum A, Bahonar A, Chifamba J, Dagenais G, Diaz R, Kazmi K, Lanas F, Wei L, Lopez-Jaramillo P, Fanghong L, Ismail NH, Puoane T, Rosengren A, Szuba A, Temizhan A, Wielgosz A, Yusuf R, Yusufali A, McKee M, Liu L, Mony P, Yusuf S, PURE Study Investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA 2013;310:959-968.
Fields LE, Burt VL, Cutler JA, Hughes J, Roccella EJ,Sorlie P. The burden of adult hypertension in the United States 1999 to 2000: a rising tide. Hypertension 2004;44:398-404.
Turin TC, Okamura T, Afzal AR, et al. Hypertension and lifetime risk of stroke. J Hypertens. 2016;34:116‐122
Aronow WS. Hypertension-related stroke prevention in the elderly. Curr Hypertens Rep. 2013;15:582‐589.
Franklin SS, Milagros J, Wong ND, L’Italien GJ,Lapuerta P. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives. Analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Hypertension 2001;37:869-74.
Gordon Stewart Stokes. Management of hypertension in the elderly patient. Clinical Interventions in Aging 2009:4 379-389
Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl JMed. 2008; 358:1887-1898. doi: 10.1056/NEJMoa0801369
Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al; SPRINT Research Group. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315:2673-2682. doi: 10.1001/jama.2016.7050
SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Jama. 1991; 265(24):3255-64.
Staessen J, Bulpitt C, Clement D, De Leeuw P, Fagard R, Fletcher A, et al. Relation between mortality and treated blood pressure in elderly patients with hypertension: report of the European working party on high blood pressure in the elderly. BMJ. 1989;298(6687):1552-6.
Bryan Williams et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021-3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339
Hội Tim mạch Học Quốc gia Việt Nam (2018). Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018
Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. Heart disease and stroke statistics-2017 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2017;135:e146‐e603.
Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, O’Donnell CJ, Roccella EJ, Levy D. Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community. Hypertension 2000;36:594-9.
Fleg JL, Evans GW, Margolis KL, et al. Orthostatic hypotension in the ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) blood pressure trial: prevalence, incidence, and prognostic significance.Hypertension. 2016;68:888‐895.
ALLHAT Collaborative Research Group. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-299
Stefano F. Rimoldi et al.Efficacy and Safety of Calcium Channel Blocker/Diuretics Combination Therapy in Hypertensive Patients: A Meta-Analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17:193-199.
Jones G, Nguyen T, Sambrook PN, Eisman JA. Thiazide diuretics and fractures: can meta-analysis help? J Bone Miner Res. 1995;10:106‐111.
Wiens M, Etminan M, Gill SS, Takkouche B. Effects of antihyperten-sive drug treatments on fracture outcomes: a meta-analysis of obser-vational studies. J Intern Med. 2006;260:350‐362.
Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001;135:825-34
Uday Jadhav1, Jagdish Hiremath2, et al. Blood Pressure Control with a Single-Pill Combination of Indapamide Sustained-Release and Amlodipine in Patients with Hypertension: The EFFICIENT Study. 2014; 9(4), e92955
LoSH et al.Adherence to Antihypertensive Medication in Older Adults With chúng tôi Journal of Cardiovascular Nursing, 01 Jul 2016, 31(4):296-303
Thuốc Điều Trị Tăng Huyết Áp
Thuốc lợi tiểu làm giảm nhẹ thể tích huyết tương và sức cản mạch, có thể thông qua việc đưa Natri từ trong tế bào ra ngoài tế bào.
Mặc dù các thuốc lợi tiểu giữ kali không gây hạ kali máu, tăng acid uric máu, hoặc tăng đường huyết, chúng không hiệu quả như các thuốc lợi tiểu thiazid trong việc kiểm soát tăng huyết áp và do đó không được sử dụng để điều trị khởi đầu. Không cần thiết sử dụng các thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc bổ sung kali khi dùng các thuốc ức chế ACE hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II dù những thuốc này làm tăng kali máu.
Tất cả thuốc lợi tiểu trừ thuốc lợi tiểu giữ kali ở ống lượn xa có thể gây mất kali đáng kể, vì vậy cần định lượng kali huyết thanh hàng tháng cho đến khi ổn định. Trừ khi kali huyết thanh bình thường, sự đóng các kênh kali trên thành động mạch và sự co thắt mạch máu gây khó khăn cho việc đạt được huyết áp mục tiêu. Bệnh nhân có kali máu < 3,5 mEq / L cần được cho bổ sung kali. Việc bổ sung kali có thể được tiếp tục lâu dài với liều thấp hơn, hoặc có thể thêm một thuốc lợi tiểu giữ kali (ví dụ: spironolactone 25 đến 100 mg/ ngày, triamterene 50 đến 150 mg, amiloride 5 đến 10 mg). Bổ sung kali hoặc dùng thuốc lợi tiểu giữ kali cũng được khuyến cáo cho bất kỳ bệnh nhân nào đang dùng digitalis, có bệnh tim mạch đã biết, có điện tâm đồ bất thường, có ngoại tâm thu hoặc rối loạn nhịp tim, hoặc xuất hiện ngoại tâm thu hoặc rối loạn nhịp khi dùng lợi tiểu.
Ở hầu hết bệnh nhân đái tháo đường, thuốc lợi tiểu thiazid không ảnh hưởng đến việc kiểm soát bệnh. Một số ít trường hợp, thuốc lợi tiểu có thể làm kết tủa các chất chuyển hóa, làm tăng nặng hơn bệnh đái tháo đường týp 2 ở những bệnh nhân có kèm theo các hội chứng rối loạn chuyển hóa.
Yếu tố di truyền có thể giải thích cho một vài trường hợp bị bệnh gout do tăng acid uric máu do dùng thuốc lợi tiểu. Tăng acid uric máu do dùng thuốc lợi tiểu mà không gây bệnh gout không cần phải điều trị hoặc ngưng dùng thuốc lợi tiểu.
Thuốc chẹn beta giao cảm (xem Bảng: Thuốc chẹn beta giao cảm đường uống để điều trị tăng huyết áp)làm chậm nhịp tim và giảm co bóp cơ tim, do đó làm giảm huyết áp. Tất cả các thuốc chẹn beta giao cảm đều có tác dụng hạ áp tương tự nhau. Ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại vi mạn tính, hoặc COPD, các thuốc chẹn beta giao cảm chọn lọc trên tim thường được ưu tiên, dù sự chọn lọc này chỉ là tương đối và tính chọn lọc thường giảm khi tăng liều thuốc. Thậm chí những thuốc chẹn beta giao cảm chọn lọc trên tim cũng là chống chỉ định ở những bệnh nhân bị hen hay ở bệnh nhân COPD có co thắt phế quản nặng.
Thuốc chẹn beta đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực, bệnh nhân nhồi máu cơ tim, hoặc suy tim, mặc dù atenolol có thể làm xấu đi tiên lượng ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành. Những loại thuốc này không còn được xem là có vấn đề đối với người cao tuổi.
Các thuốc chẹn beta có hoạt tính giao cảm nội tại (ví dụ, acebutolol, penbutolol, pindolol) không có tác dụng phụ làm tăng lipid máu và ít khi gây ra nhịp tim chậm nghiêm trọng.
Thuốc chẹn beta có tác dụng phụ trên thần kinh trung ương (làm rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, lơ mơ) và làm nặng thêm bệnh trầm cảm. Nadolol ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương ít nhất nên là thuốc tốt nhất khi cần phải tránh các tác động lên hệ thần kinh trung ương. Các thuốc chẹn beta chống chỉ định ở những bệnh nhân có block nhĩ thất cấp 2, 3, hen phế quản, hoặc hội chứng suy nút xoang.
Các thuốc nhóm nondihydropyridin verapamil và diltiazem làm chậm nhịp tim, giảm dẫn truyền nhĩ thất, và giảm co bóp cơ tim. Những loại thuốc này không nên chỉ định cho những bệnh nhân có block nhĩ thất cấp 2,3 hoặc suy thất trái.
Thuốc chẹn kênh canxi được ưu tiên sử dụng hơn so với thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có co thắt phế quản, những bệnh nhân co thắt mạch vành và hội chứng Raynaud.
Chất ức chế ACE (xem Bảng: Thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II đường uống cho bệnh tăng huyết áp) làm giảm huyết áp bằng cách ức chế việc chuyển angiotensin I thành angiotensin II, đồng thời ức chế sự giáng hóa bradykinin, do đó làm giảm sức cản mạch ngoại vi mà không gây nhịp tim nhanh phản xạ. Những thuốc này làm giảm huyết áp ở nhiều bệnh nhân tăng huyết áp, bất kể hoạt tính của renin huyết tương. Thuốc ức chế men chuyển ưu tiên trên nhóm đối tượng đái tháo đường vì có tác dụng bảo vệ thận. ACEIs không được khuyến cáo để điều trị khởi đầu ở người da đen, vì có hiện tượng tăng nguy cơ đột quỵ ở những người này khi được điều trị khởi đầu bằng ACEIs.
Thuốc lợi tiểu thiazid làm tăng tác dụng hạ áp của thuốc ức chế ACE nhiều hơn các thuốc hạ áp khác. Spironolactone và eplerenone cũng làm tăng tác dụng của thuốc ức chế ACE.
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (xem Bảng: Thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II đường uống cho bệnh tăng huyết áp) như tên gọi gắn vào các thụ thể angiotensin II và bất hoạt chúng, do đó ức chế hệ renin-angiotensin. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II và thuốc ức chế ACE có hiệu quả hạ áp tương đương nhau. Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II có thể có thêm các lợi ích khác nhờ vào việc phong tỏa ACE mô. Hai loại thuốc này có tác dụng tương đương ở bệnh nhân bị suy thất trái hoặc bệnh thận do đái tháo đường týp 1. Không nên dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin II cùng với thuốc ức chế ACE, nhưng khi dùng với thuốc chẹn beta có thể làm giảm tỷ lệ nhập viện ở những bệnh nhân suy tim. Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II có thể dùng để điều trị khởi đầu một cách an toàn ở người < 60 tuổi với creatinine huyết thanh ≤ 3 mg / dL.
Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn thấp; phù mạch có thể xảy ra nhưng ít hơn nhiều so với thuốc ức chế ACE. Thận trọng khi sử dụng các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II ở bệnh nhân tăng huyết áp do mạch thận, giảm thể tích tuần hoàn, và suy tim nặng tương tự như các thuốc ức chế ACE (xem Bảng: Thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II đường uống cho bệnh tăng huyết áp). Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II chống chỉ định ở phụ nữ có thai.
Aliskiren, một chất ức chế renin trực tiếp, được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp. Liều dùng là từ 150 đến 300 mg, uống, một lần / ngày, với liều khởi đầu là 150 mg.
Cũng như thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, aliskiren làm tăng kali và creatinine huyết thanh. Aliskiren không nên kết hợp với thuốc ức chế ACE hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II ở bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh thận (ước tính GFR < 60 mL / phút).
Các thuốc cường adrenergic bao gồm các thuốc chủ vận alpha-2 trung ương, các thuốc chẹn thụ thể alpha-1 sau synap và các thuốc chẹn adrenergic không chọn lọc ngoại vixem Bảng: Adrenergic Modifiers cho Tăng huyết áp).
Các thuốc chủ vận alpha-2 (ví dụ: methyldopa, clonidin, guanabenz, guanfacine) kích thích thụ thể alpha-2-adrenergic ở thân não, làm giảm hoạt động thần kinh giao cảm, hạ huyết áp. Bởi vì những thuốc này tác động vào thần kinh trung ương, chúng có khả năng gây buồn ngủ, lơ mơ, trầm cảm nhiều hơn các thuốc hạ áp khác, và không còn được sử dụng rộng rãi. Clonidine có thể được được dùng theo đường qua da một lần / tuần như một miếng dán; do đó hữu ích cho những bệnh nhân không tuân thủ điều trị (như những người bị sa sút trí tuệ).
Thuốc ức chế thụ thể alpha-1 sau synap (ví dụ, prazosin, terazosin, doxazosin) không còn được sử dụng để điều trị tăng huyết áp vì các nghiên cứu cho thấy các thuốc này không giảm tỉ lệ tử vong. Ngoài ra, doxazosin dùng đơn độc hoặc với thuốc hạ huyết áp khác không phải thuốc lợi tiểu làm tăng nguy cơ suy tim. Tuy nhiên, chúng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị phì đại lành tính tuyến tiền liệt và ở những bệnh nhân cần thuốc hạ áp thứ tư hoặc những người đã dùng liều tối đa thuốc chẹn beta giao cảm nhưng trương lực hệ giao cảm vẫn cao (nhịp tim nhanh và huyết áp tăng vọt).
Thuốc giãn mạch trực tiếp, bao gồm minoxidil và hydralazine (xem Bảng: Thuốc giãn mạch trực tiếp để điều trị tăng huyết áp), tác dụng trực tiếp trên các mạch máu, độc lập với hệ thần kinh tự động. Minoxidil có hiệu quả hơn hydralazine nhưng có nhiều tác dụng phụ, bao gồm tăng giữ muối nước và tăng mọc lông, ít được chấp nhận bởi phụ nữ. Minoxidil nên được dùng cho tăng huyết áp nặng, kháng trị.
Cập nhật thông tin chi tiết về Chiến Lược Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp trên website Sdbd.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!