Xu Hướng 3/2023 # Cách Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Bệnh Tăng Huyết Áp # Top 3 View | Sdbd.edu.vn

Xu Hướng 3/2023 # Cách Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Bệnh Tăng Huyết Áp # Top 3 View

Bạn đang xem bài viết Cách Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Bệnh Tăng Huyết Áp được cập nhật mới nhất trên website Sdbd.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp

– Huyết áp < 140/90 mmHg

– Điều trị theo phân tầng nguy cơ kèm theo:

+ Nguy cơ thấp-vừa

+ Nguy cơ cao (Đái tháo đường, Ts Mắc bệnh tim mạch, bệnh thận)

+ Nhóm bệnh nhân cao tuổi

– Điều trị theo tổn thương cơ quan đích

Tình hình bệnh tăng huyết áp hiện nay trên Thế giới và tại Việt Nam

– Trên thế giới bệnh tăng huyết áp được theo dõi rất chặt và kiểm soát tốt huyết áp ở ngưỡng

– Việt nam tỉ lệ kiểm soát tăng huyết áp đạt mục tiêu rất thấp

– Tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch tăng gấp đôi với mỗi mức tăng huyết áp 20/10mmHg

– Kiểm soát giảm huyết áp bệnh nhân làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh huyết áp cao.

Điều trị bệnh huyết áp theo phân tầng nguy cơ và tổn thương cơ quan đích

Hiệu quả tăng liều khi sử dụng một thuốc luôn song hành với tác dụng bất lợi khoảng 2 lần

Khuyến cáo về sự lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

A: Bắt đầu 1 thuốc, tăng liều đến tối đa theo hướng dẫn và rồi mới thêm thuốc thứ 2

B: Bắt đầu 1 thuốc và thêm thuốc thứ 2 trước khi thuốc đầu đạt liều tối đa

Ưu tiên chọn thuốc theo tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý kèm theo

Mỗi loại thuốc tác động trên một cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp

Điều trị tăng huyết áp hiệu quả cần tác động trên nhiều cơ chế và thực tế không có thuốc hạ áp nào tác động đa cơ chế đủ để kiểm soát huyết áp ở hầu hết bệnh nhân.

Khuyến cáo 2013 ESH/ESC phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp:

Có thể bắt đầu phối hợp 2 thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân có trị số huyết áp cao vừa-nặng hoặc nguy cơ tim mạch cao

Có thể phối hợp các thuốc hạ huyết áp khác nhóm và có thể có lợi ích tương quan với mức độ hạ huyết áp. Tuy nhiên các phối hợp được sử dụng thành công trong các TNLS là thích hợp hơn

Phối hợp 2 thuốc trong nhóm kháng hệ rennin-angiotensin không được khuyến cáo hoặc khuyến khích

Chiến lược lựa chọn và phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

Phối hợp hai thuốc với liều cố định trong một viên thuốc có thể được khuyến cáo và có lợi hơn vì giảm được số viên thuốc trong ngày, cải thiện sự tuân thủ điều trị (thường thấp) ở bệnh nhân tăng huyết áp.

Giảm tác dụng phụ của viên thuốc 2 loại liều cố định hơn so với loại phối hợp thuốc riêng rẽ tương đương liều.

Yêu cầu của thuốc điều trị tăng huyết áp

– Hiêu quả kiểm soát huyết áp suốt 24h

– Phòng ngừa các biến cố tim mạch

– Không ảnh hưởng đến chuyển hóa

– Dung nạp tốt

Những đòi hỏi của viên thuốc phối hợp:

– Mỗi thành phần của thuốc phải có đóng góp chung vào tác dụng điều trị.

– Kết quả phải tốt hơn khi dung 1 loại thuốc

– Liều dùng phải đáp ứng khả dụng sinh học: không có tương tác thuốc đối lập, liều phù hợp

– Có tác dụng trên đa số đối tượng điều trị

– Các thành phần trong thuốc phải dễ dàng cho các thày thuốc hiểu biết và đánh giá.

Phối hợp đôi tối ưu trong điều trị tăng huyết áp: ARB + CCB – ức chế thụ thể ATII và chẹn kênh canxi

Losartan làm giảm nguy cơ đột quỵ tử vong và không tử vong hơn hẳn Atenolol

Cozaar XQ là thuốc gồm Losartan và amlodipine tác dụng tương hỗ và bù đắp làm giảm huyết áp tâm thu và tâm trương tốt hơn so với các thuốc đơn khác. 90% bệnh nhân đáp ứng giảm huyết áp tốt với 1 viên/ngày.

Những lưu ý khi chỉ định phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

– Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp có hiệu quả đạt huyết áp mục tiêu tốt hơn, giảm tỷ lệ biến cố tim mạch nhiều hơn và chỉ định ở hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp.

– Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp làm giảm tỷ lệ tác dụng phụ ở bệnh nhân tăng huyết áp.

– Phối hợp thuốc cố định trong 1 viên thuốc có tính dung nạp tốt và tuân thủ điều trị cao hơn đối với người bệnh.

– Phối hợp ARB + CCB là phối hợp thuốc có tác dụng hạ huyết áp tốt hơn, đự phòng các biến cố tim mạch, dung nạp tốt và tuân thủ cao hơn cho các bệnh nhân tăng huyết áp

– Cá thể hóa điều trị trên các bệnh nhân tăng huyết áp mới có hiệu quả đích thực, lâu dài.

BV Bạch Mai

Sử Dụng Phối Hợp Thuốc Điều Trị Ở Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp Lớn Tuổi (Phần 1)

TÓM TẮT

Giới thiệu: Tăng huyết áp (THA) là bệnh lí rất phổ biến ở người cao tuổi (NCT) và là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tật và tử vong ở mọi lứa tuổi, bao gồm người rất cao tuổi. THA ở bệnh nhân trung niên và ở NCT khác nhau về tần suất lưu hành, sinh lý bệnh, mục tiêu và hướng điều trị. THA ở NCT chủ yếu là tăng huyết áp tâm thu (HATT). Điều trị THA ở NCT khó khăn hơn rất nhiều và 90% thất bại trong điều trị là do không kiểm soát được tăng HATT.

Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 83 tuổi, có tiền căn THA, nhồi máu não cũ, rối loạn lipid máu. Bệnh nhân có tăng huyết áp tâm thu đơn độc (THATTĐĐ), HATT chưa kiểm soát được với đơn trị liệu perindopril 5mg. Sau khi được chuyển sang viên phối hợp liều cố định indapamide SR /amlodipine 1. 5/5mg, huyết áp đạt mục tiêu và không ghi nhận tác dụng phụ.

Kết luận:. Điều trị hạ áp phối hợp dạng viên liều cố định indapamide SR/ amlodipine tác động toàn diện trên các cơ chế chính gây THA ở NCT, đặt biệt hiệu quả ở bệnh nhân có THATTĐĐ có bằng chứng hiệu quả, an toàn và tăng khả năng tuân thủ điều trị.

THA là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với bệnh lí tim mạch và tử vong, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân NCT. Tỉ lệ mắc bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh đều tăng theo tuổi. Tỉ lệ lưu hành bệnh THA ở NCT gấp đôi so với ở người trung niên [3]. NCT có nguy cơ bị đột quỵ đặc biệt cao và nguy cơ này được tăng lên khi có THA. Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp hai lần ở NCT [4] (15% ở bệnh nhân THA, so với 7% ở bệnh nhân không bị THA). Hầu hết các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, suy tim và đột quỵ đều có tiền sử THA trước đó. Dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng, tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ tăng dần và tuyến tính theo mức HATT từ 115 mm Hg và HATTr từ 75 mm Hg trở lên. Cứ mỗi 20 mm Hg tâm thu hoặc 10 mm Hg tâm trương tăng, thì tỷ lệ tử vong do thiếu máu cục bộ và đột quỵ tăng gấp đôi [5].

Tăng độ cứng thành động mạch

Tăng độ nhạy với muối natri, tăng đáp ứng với điều trị lợi tiểu

Giảm hoạt tính hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA)

Rối loạn chức năng nội mô

Rối loạn chức năng hệ thần kinh tự chủ

THA tâm thu đơn độc thường gặp hơn.

Tăng tần suất THA áo choàng trắng

THATTĐĐ được đặc trưng bởi HATT ≥ 140mmHg và HATTr <90mmHg, và hậu quả là áp lực mạch (pulse pressure) cao. THATTĐĐ chủ yếu gặp ở NCT. Từ 60 tuổi trở lên, trong đa số trường hợp, HATT tăng theo tuổi, trong khi HATTr giữ ổn định hoặc giảm. Điều này là do sự gia tăng độ cứng của các động mạch lớn thường gặp ở NCT và là nguyên nhân làm tăng vận tốc sóng mạch khi cấu trúc thành động mạch bị thoái hóa theo tuổi.

Tăng độ nhạy với muối natri, được định nghĩa là sự THA động mạch song hành với tăng lượng muối natri ăn uống vào. Ở NCT, việc giới hạn lượng muối natri nhập vào trong chế độ ăn uống và việc sử dụng các thuốc thuộc nhóm lợi tiểu sẽ cho hiệu quả kiểm soát huyết áp tốt hơn so với người trẻ.

NCT có mức độ hoạt động của renin trong huyết tương thấp hơn so với người trẻ, do đó việc sử dụng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin để điều trị THA có thể không phải là một lựa chọn hiệu quả.

THA “áo choàng trắng” xảy ra khi huyết áp tăng tạm thời thông qua phản ứng thần kinh tự chủ được kích hoạt bởi quá trình đo huyết áp. Hiệu ứng này tăng dần theo tuổi. Vì thành phần tâm thu thường tăng nhiều hơn tâm trương, THA áo choàng trắng có thể bị nhầm với THATTĐĐ. Tuy nhiên, hiệu ứng áo choàng trắng có thể được xác nhận bằng cách tìm ra sự khác biệt lớn giữa các giá trị huyết áp đo tự động (trong giới hạn bình thường) so với trị số HA do nhân viên y tế đo (thường là cao).

Nghiên cứu HYVET là nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT) cho thấy lợi ích của điều trị hạ áp so với giả dược placebo lên tử vong do tim và kết cục tim mạch ở người trên 80 tuổi, liệu pháp hạ huyết áp làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hơn 20% ở bệnh nhân < 80 tuổi. [8]

Mới đây, một nghiên cứu RCT khác, nghiên cứu SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), cho thấy lợi ích của giảm HATT <120 mmHg ở bệnh nhân trên 75 tuổi, tử vong do mọi nguyên nhân giảm 27% (p = 0,003), Suy tim giảm 38% (p = 0,002), tử vong tim mạch giảm 57% (p = 0,005) [9].

Thật vậy, các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn có đối chứng ngẫu nhiên được thực hiện ở những bệnh nhân NCT bị THA tâm thu đơn độc ở Châu Âu SHEP[10] [Systolic Hypertension in the Elderly Program] vả SYST-EUR[11] [Systolic Hypertension in Europe] đã chỉ ra rằng, điều trị THA giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tim mạch.

Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam cũng đồng thuận quan điểm của Hội tim mạch châu Âu, theo đó, ngưỡng bắt đầu điều trị thuốc hạ áp ở người ≥ 80 tuổi sẽ cao hơn so với người < 80 tuổi [12,13].

Thất bại trong kiểm soát huyết áp (chủ yếu là HATT) ở NCT do nhiều nguyên nhân: sự lựa chọn thuốc không phù hợp, sự tuân thủ điểu trị kém, sự phức tạp trong phác đồ điều trị hay do chưa phối hợp thuốc đầy đủ, tác dụng phụ của thuốc…Ngoài ra, NCT thường có hạ HA tư thế đứng, sử dụng nhiều loại thuốc để điều trị nhiều bệnh phối hợp, kém tuân thủ điều trị, suy giảm nhận thức do tuổi…làm cho việc điều trị THA ở NCT khó khăn hơn rất nhiều. Hạ huyết áp tư thế đứng phổ biến ở NCT do rối loạn điều hòa hệ thần kinh tự chủ, đặc biệt chiếm đến 20% ở NCT đang điều trị THA trong nghiên cứu ACCORD [16], gây ra triệu chứng chóng mặt, hoặc ngất dẫn đến té ngã, gãy xương là biến chứng nguy hiểm có thể gây tàn phế, tử vong ở NCT.

Ngoài ra, các biện pháp thay đổi lối sống không dùng thuốc nên được khuyến khích để kiểm soát tốt huyết áp và như một liệu pháp hổ trợ song song, hiệu quả để giảm nhu cầu sử dụng thuốc.

Tài liệu Đồng thuận của Chuyên gia về THA ở NCT lưu ý rằng sự hấp thụ và phân phối thuốc hạ huyết áp là không thể đoán trước ở NCT. Thời gian bán thải của hầu hết các thuốc hạ huyết áp được tăng lên ở NCT. Vì vậy, bắt đầu sử dụng tất cả các loại thuốc này ở NCT nên bắt đầu với liều lượng thuốc thấp và chỉnh liều thuốc hạ áp từ từ, tăng dần khi dung nạp. Do đó việc hiểu rõ về đặc điểm sinh lí bệnh THA ở NCT giúp việc điều trị THA hiệu quả hơn, giảm nguy cơ tai biến do điều trị

Hội tim mạch châu Âu chỉ khuyến cáo đơn trị liệu ở người rất cao tuổi hoặc THA độ I nguy cơ thấp. Ở tất cả NCT khác, việc sử dụngviên phối hợp liều cố định 2 hay 3 thứ thuốc được khuyến cáo. Khi sử dụng phối hợp thuốc ở NCT, nên sử dụng liều thấp nhất có thể. Ở NCT, đặc biệt là người rất cao tuổi hay có suy yếu, cần theo dõi hạ huyết áp tư thế, các triệu chứng kèm hạ huyết áp tư thế và phòng ngừa té ngã cũng như theo dõi tác dụng phụ và khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân.

Thử nghiệm ALLHAT [17] cho thấy một loại thuốc lợi tiểu (chlorthalidone), được dùng một lần mỗi ngày, có hiệu quả tương đương với thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc ức chế men chuyển trong điều trị tăng huyết áp và đạt hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa kết quả bất lợi về tim mạch. Lợi tiểu thiazide-like, indapamide, được chứng minh là có tính chọn lọc hơn thuốc chẹn thụ thể angio-tenin II hoặc thuốc chẹn kênh canxi để giảm huyết áp tâm thu và áp lực mạch mà không làm giảm huyết áp tâm trương bình thường; mà như ta đã biết, HATTr thấp quá mức được coi là gây khó chịu ở NCT, do vậy đây là một lợi thế của thuốc lợi tiểu thiazide-like, indapamide và cũng là lý do thuốc này được khuyến cáo lựa chọn đầu taytrong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Tuy nhiên, cần phải lưu ý khi sử dụng thuốc lợi tiểu ở người cao tuổi vì NCT thường nhạy cảm với thuốc lợi tiểu. Liều cao không thích hợp có thể gây hạ huyết áp, rối loạn điện giải hoặc tăng urê huyết.

Phối hợp lợi tiểu thiazide-like với nhóm thuốc chẹn kênh canxi cũng thường được ưu tiên lựa chọn, đặc biệt ở NCT với THATTĐĐ vì hiệu quả hạ áp tốt và giảm đáng kể nguy cơ NMCT và đột quỵ.Một phân tích gộp 4 nghiên cứu trên 30.791 bệnh nhân cho thấy phối hợp lợi tiểu thiazide-like với thuốc chẹn kênh canxi làm giảm 17% NMCT, 23% đột quỵ [18].

Nghiên cứu HYVET cho thấy lợi ích của việc điều trị indapamide SR phối hợp hoặc không với perindopril ở người trên 80 tuổi với giảm 30% đột quỵ, giảm 39% tử vong do đột quỵ, giảm 21% tử vong do mọi nguyên nhân, giảm 23% tử vong do nguyên nhân tim mạch, và giảm 64% suy tim [8].

Ngoài ra, có thể sử dụng thuốc chẹn kênh canxi phối hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II. Ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II có thể được ưu tiên hơn sử dụng thuốc chẹn kênh canxi như là bước đầu tiên khi có dấu hiệu suy tim hoặc phì đại thất trái.

Thật vậy, các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn có đối chứng ngẫu nhiên được thực hiện ở những bệnh nhân NCT bị THA tâm thu đơn độc ở Châu Âu SHEP [Systolic Hypertension in the Elderly Program] vả SYST-EUR [10] [Systolic Hypertension in Europe] [11] được điều trị bao gồm thuốc lợi tiểu hoặc ức chế canxi cho thấy hiệu quả cao và nó được khuyến cáo là điều trị đầu tay ở NCT bị THA tâm thu đơn độc theo hướng dẫn của Châu Âu. Một vài nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của liệu pháp kép bao gồm thuốc lợi tiểu thiazide kết hợp với CCB ở bệnh nhân NCT cũng cho thấy rất hiệu quả [19,20]. 2 nghiên cứu phân tích gộp cho thấy giảm đáng kể nguy cơ gãy xương ở NCT điều trị lợi tiểu thiazide, do giảm tỉ lệ bài tiết canxi qua nước tiểu giúp bảo tồn mật độ khoáng của xương- giảm rất nhiều ở NCT[8].

Từ thực tế đó, ESC/ESH năm 2018 khuyến cáo một chiến lược kiểm soát huyết áp hiệu quả, bao gồm phối hợp thuốc sớm, sử dụng viên phối hợp liều cố định trong một phác đồ điều trị đơn giản áp dụng cho tất cả các dạng bệnh nhân [12].

Bệnh nhân nam, 83 tuổi, nghề nghiệp: nông dân.

Tiền căn: tăng huyết áp (6/2019), nhồi máu não cũ (6/2019), rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp gối, viêm dạ dày.

Bệnh sử: cách 1 năm bệnh nhân THA được phát hiện cùng lúc với nhồi máu não, HA lúc mới chẩn đoán 175/85mmg, điều trị tại địa phương HA vẫn còn cao à khám.

Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị trình bày theo bảng 5

Bảng 5. Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị

Bệnh nhân rất cao tuổi (83 tuổi), THATTĐĐ mức độ 2 (mức tăng HATT 165-175 mmHg, HATTr 80mmHg trong giới hạn bình thường), có biến chứng trên hệ tim mạch mức độ nhẹ (dày đồng tâm thất trái), có tiền căn nhồi máu não hồi phục gần hoàn toàn được xếp vào nhóm NCT dễ bị tổn thương (vulnerable).Theo ESC/ESH 2018, phải khởi đầu điều trị thuốc ở bệnh nhân này và mức HATT mục tiêu là 130-139 mmHg, và không hạ HA < 130/70mmHg. Bệnh nhân này được khởi đầu điều tri với đơn trị liệu Perindopirl arginine 5mg/ngày. Theo khuyến cáo ESC/ESH 2018, chỉ đơn trị liệu ở người rất cao tuổi hoặc THA độ I nguy cơ thấp, do đó đơn trị liệu bước đầu có thể là phù hợp ở bệnh nhân này. Tuy nhiên chọn lựa thuốc ức chế men chuyển (perindopril arginine) là lựa chọn không phù hợp vì theo ESC/ESH 2018 khuyến cáo ưu tiên hàng đầu để điều trị hiệu quả THATTĐĐ ở NCT là ức chế canxi và lợi tiểu.

Từ thực tế điều trị, Bệnh nhân này chưa kiểm soát được HATT sau 1 năm điều trị Perindopril arginine 5 mg/ngày. Do đó, Bệnh nhân của chúng tôi được ngưng Perindopril arginine để chuyển sang viên phối hợp đôi liều cố định indapamide SR/ amlodipine 1.5/5. Ở bệnh nhân này không chọn phối hợp 3 thuốc hạ áp vì ở bệnh nhân THATTĐĐ ở mức độ 2 và là đối tượng bệnh nhân thuộc nhóm rất cao tuổi, dễ tổn thương chỉ nên phối hợp thuốc từng bước và từ từ, liều thấp tăng dần ( 1 thuốcà2 thuốcà 3 thuốc..) để tránh việc hạ áp quá mức gây ra triệu chứng hạ huyết áp tư thế đứng và té ngã, rất dễ xảy ra trên bệnh nhân NCT có tiền căn tai biến mạch máu não như trường hợp này. Việc chọn viên thuốc hạ áp phối hợp liều cố định tăng khả năng tuân thủ điều trị biệt quan trọng ở NCT- hơn một nữa bệnh nhân không tuân thủ điều trị (56%) [23].

Kết quả chỉ sau 01 tháng điều trị, huyết áp theo dõi tại nhà là dao động từ 130/75 đến 135/80 mmHg. Với mức giảm HATT hiệu quả (30-35 mmHg) và HATTr giảm rất ít (0-5mmHg), sự kết hợp này dựa trên cơ chế THA ở NCT giúp kiểm soát tốt HATT ở bệnh nhân có THATTĐĐ và không làm giảm huyết áp tâm trương bình thường. Bệnh nhân của chúng tôi hoàn toàn dung nạp tốt và tuân thủ điều trị, không còn triệu chứng phù chân, không có triệu chứng choáng váng, ngất do hạ áp quá mức. Các xét nghiệm sau khi sử dụng thuốc hạ áp phối hợp 2 cho thấy điện giải đồ, chức năng thận, acid uric, đường huyết, bilan lipid máu thay đổi không đáng kể và đều nằm trong giới hạn bình thường. Hiệu quả kiểm soát HATT ở trường hợp này cũng tương tự như kết quả của nghiên cứu EFFICIENT [22 ], thực hiên trên 196 bệnh nhân trong 45 ngày: những bệnh nhân THA độ 2 hoặc độ 3 chưa kiểm soát được với điều trị đơn trị liệu thuốc ức chế canxi hoặc chưa được điều trị thuốc trước đó, sẽ được điều trị bằng viên phối hợp liều cố định indapamide SR/ amlodipine 1.5/5 mg, kết quả cho thấy có 68% bệnh nhân HA đạt mục tiêu điều trị (<140/90 mmHg) tại thời điểm 30 ngày và 85% tại thời điểm kết thúc nghiên cứu; những bệnh nhân THA độ 2 giảm HATT trung bình 29.4 mmHg (26.9-31.9 mmHg) tại thời điểm 30 ngày; sau khi kết thúc nghiên cứu ghi nhận 2% có tác dụng ngoại ý nhẹ (chóng mặt) và không ghi nhận bất cứ tác dụng phụ nào, đặc biệt là phù chân, không có thay đổi có ý nghĩa về các xét nghiệm cân lâm sàng, hầu hết (99%) bệnh nhân tuân thủ điều trị.

Ngoài ra, một phân tích gộp 4 nghiên cứu trên 30.791 bệnh nhân cho thấy phối hợp lợi tiểu thiazide-like với thuốc chẹn kênh canxi làm giảm 17% NMCT, 23% đột quỵ [18].

Ngoài ra, bệnh nhân này có sự chậm trễ trong thay đổi điều trị khi HA vẫn chưa đạt mục tiêu (sau 1 năm sau điều trị), HATT vẫn chưa kiểm soát được (165mmHg) mà không điều trị tăng cường kịp thời theo khuyến cáo. Câu hỏi đặt ra là bao lâu sau khi dùng đơn trị liệu không đáp ứng thì cần chuyển sang phối hợp thuốc?.Gần đây nhất, theo hướng dẫn của VNHA/VSH 2018 khoảng cách 1 tháng là thích hợp để xem xét tăng liều thuốc hoặc phối hợp thêm thuốc mới. Có thể điều chỉnh nhanh hơn hoặc chậm hơn tùy vào quyết định của nhà lâm sàng [13].

Sử dụng viên phối hợp hai trong một indapamide SR/ amlodipine phù hợp với khuyến cáo của ESC/ESH năm 2018 điều trị THA ở NCT THATTĐĐ, đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu có giá trị.Việc phối hợp mang lại hiệu quả, an toàn, dung nạp tốt và cải thiện sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân NCT, giúp giảm nguy cơ tử vong và bệnh lí tim mạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2019). World Population Ageing 2019: Highlights (ST/ESA/SER.A/430).

Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Avezum A, Bahonar A, Chifamba J, Dagenais G, Diaz R, Kazmi K, Lanas F, Wei L, Lopez-Jaramillo P, Fanghong L, Ismail NH, Puoane T, Rosengren A, Szuba A, Temizhan A, Wielgosz A, Yusuf R, Yusufali A, McKee M, Liu L, Mony P, Yusuf S, PURE Study Investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA 2013;310:959-968.

Fields LE, Burt VL, Cutler JA, Hughes J, Roccella EJ,Sorlie P. The burden of adult hypertension in the United States 1999 to 2000: a rising tide. Hypertension 2004;44:398-404.

Turin TC, Okamura T, Afzal AR, et al. Hypertension and lifetime risk of stroke. J Hypertens. 2016;34:116‐122

Aronow WS. Hypertension-related stroke prevention in the elderly. Curr Hypertens Rep. 2013;15:582‐589.

Franklin SS, Milagros J, Wong ND, L’Italien GJ,Lapuerta P. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives. Analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Hypertension 2001;37:869-74.

Gordon Stewart Stokes. Management of hypertension in the elderly patient. Clinical Interventions in Aging 2009:4 379-389

Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl JMed. 2008; 358:1887-1898. doi: 10.1056/NEJMoa0801369

Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al; SPRINT Research Group. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315:2673-2682. doi: 10.1001/jama.2016.7050

SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Jama. 1991; 265(24):3255-64.

Staessen J, Bulpitt C, Clement D, De Leeuw P, Fagard R, Fletcher A, et al. Relation between mortality and treated blood pressure in elderly patients with hypertension: report of the European working party on high blood pressure in the elderly. BMJ. 1989;298(6687):1552-6.

Bryan Williams et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021-3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Hội Tim mạch Học Quốc gia Việt Nam (2018). Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018

Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. Heart disease and stroke statistics-2017 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2017;135:e146‐e603.

Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, O’Donnell CJ, Roccella EJ, Levy D. Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community. Hypertension 2000;36:594-9.

Fleg JL, Evans GW, Margolis KL, et al. Orthostatic hypotension in the ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) blood pressure trial: prevalence, incidence, and prognostic significance.Hypertension. 2016;68:888‐895.

ALLHAT Collaborative Research Group. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-299

Stefano F. Rimoldi et al.Efficacy and Safety of Calcium Channel Blocker/Diuretics Combination Therapy in Hypertensive Patients: A Meta-Analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17:193-199.

Jones G, Nguyen T, Sambrook PN, Eisman JA. Thiazide diuretics and fractures: can meta-analysis help? J Bone Miner Res. 1995;10:106‐111.

Wiens M, Etminan M, Gill SS, Takkouche B. Effects of antihyperten-sive drug treatments on fracture outcomes: a meta-analysis of obser-vational studies. J Intern Med. 2006;260:350‐362.

Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001;135:825-34

Uday Jadhav1, Jagdish Hiremath2, et al. Blood Pressure Control with a Single-Pill Combination of Indapamide Sustained-Release and Amlodipine in Patients with Hypertension: The EFFICIENT Study. 2014; 9(4), e92955

LoSH et al.Adherence to Antihypertensive Medication in Older Adults With chúng tôi Journal of Cardiovascular Nursing, 01 Jul 2016, 31(4):296-303

Phối Hợp Thuốc Tăng Huyết Áp Theo Liều Cố Định

Hiện nay thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp, hay thường gọi là thuốc tăng huyết áp, được chia ra thành 5 nhóm chính: thuốc lợi tiểu (diuretics), thuốc ức chế beta (beta blockers), thuốc chẹn kênh canxi (calcium channel blockers), chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE inhibitors) và chất ức chế thụ thể angiotensin (ARB). Khi được áp dụng vào thuốc phối hợp theo liều cố định, những tác nhân này vừa hạn chế tác dụng phụ, vừa tăng hiệu quả kiểm soát huyết áp ở người bệnh.

Sự kết hợp giữa thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế beta mang đến hai ưu điểm khác nhau cho quá trình điều trị bệnh tăng huyết áp. Một mặt, thuốc ức chế beta kìm hãm sự tăng renin từ thận khi người bệnh uống thuốc lợi tiểu. Ở chiều hướng ngược lại, thuốc lợi tiểu giúp giải phóng muối và nước ra khỏi cơ thể, tránh tác dụng phụ của thuốc ức chế beta. Một ví dụ điển hình là công thức kết hợp bisoprolol với hydrochlorothiazide.

Thuốc lợi tiểu và chất ức chế men chuyển angiotensin

Phối hợp thuốc tăng huyết áp theo công thức này đặc biệt hiệu quả với người da đen – vốn không phản ứng quá tích cực nếu chỉ dùng mỗi chất ức chế men chuyển angiotensin. Trong quá trình đào thải muối ra khỏi cơ thể, thuốc lợi tiểu vô tình làm tăng lượng renin và angiotensin, gây tăng huyết áp tạm thời. Đây là lúc chất ức chế men chuyển angiotensin phát huy công dụng và cân bằng lại tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu.

Thuốc lợi tiểu và chất ức chế thụ thể angiotensin

Khi phối hợp theo liều cố định, 2 loại thuốc này cũng hoạt động với nguyên lý gần giống như trên. Chất ức chế thụ thể angiotensin ngăn sự sản sinh ra angiotensin II, nhờ đó tác dụng của thuốc lợi tiểu sẽ tăng lên. Chất ức chế thụ thể angiotensin đồng thời cũng giảm lượng kali bị đào thải, ngăn triệu chứng tăng axit uric máu (hyperuricemia) do thuốc lợi tiểu gây nên. Ví dụ: dùng kết hợp losartan và hydrochlorothiazide.

Thuốc chẹn kênh canxi và chất ức chế men chuyển angiotensin

Theo một nghiên cứu lâm sàng, huyết áp tâm trương ở người dùng trandolapril và verapamil giảm nhiều hơn 3.6 mmHg so với bệnh nhân chỉ dùng một loại thuốc, đồng thời không kèm theo tác dụng phụ nào đáng kể. Kết quả này càng chứng minh thêm thuốc phối hợp theo liều cố định giữa chất ức chế men chuyển angiotensin và thuốc chẹn kênh canxi tăng cường tiến trình điều trị tăng huyết áp. Khi người bệnh uống thuốc chẹn kênh canxi và có những biểu hiện như lợi tiểu, thải muối qua đường tiểu thì chất ức chế men chuyển angiotensin sẽ giúp cân bằng lại những tác động không mong muốn.

Thuốc chẹn kênh canxi và thuốc ức chế beta

Về lý thuyết, thuốc chẹn kênh canxi bao gồm 2 nhóm: dihydropyridine và non- dihydropyridine. Nhóm đầu tiên khi được kết hợp theo liều cố định với thuốc ức chế beta sẽ hỗ trợ tích cực cho người bệnh tăng huyết áp. Thuốc ức chế beta luôn kiểm soát mức renin trong cơ thể, bổ trợ thêm cho công dụng tuyệt vời của thuốc chẹn kênh canxi là làm giãn mạch máu, hạ áp lực dồn lên thành mạch máu.

Phân Loại Thuốc Lợi Tiểu Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp

Thuốc lợi tiểu (hay còn gọi là thuốc lợi niệu – diuretics) là loại thuốc được ưu tiên hàng đầu trong kiểm soát và điều trị tăng huyết áp. Hiện thuốc lợi tiểu được chia thành ba nhóm, mỗi nhóm lại có cơ chế, hiệu quả và tác dụng phụ khác nhau. Chính vì vậy, người bệnh tăng huyết áp nên cân nhắc kỹ những lưu ý sau, cũng như hỏi ý kiến bác sĩ trước khi dùng thuốc.

Đây là nhóm thuốc lợi tiểu phổ biến nhất, thường được bác sĩ kê đơn đầu tiên khi điều trị tăng huyết áp. Thuốc tác động đến các tế bào thận, thúc đẩy quá trình loại bỏ muối và nước ra khỏi cơ thể qua đường nước tiểu. Ngoài ra, thuốc lợi tiểu nhóm Thiazide còn mở rộng (dilate) động mạch, nhờ đó luồng máu có thể lưu thông dễ dàng hơn và giảm mức huyết áp trong cơ thể.

Một số loại thuốc lợi tiểu nhóm Thiazide gồm: hydrochlorothiazide, chlorothiazide, indapamide, metolazone

Thuốc lợi tiểu nhóm Loop

Thuốc lợi tiểu nhóm Loop không được dùng phổ biến bằng nhóm Thiazide trong điều trị tăng huyết áp. Tuy nhiên tác dụng kích thích thận đào thải nước tiểu của nhóm Loop lại mạnh hơn rất nhiều. Chính vì vậy, loại thuốc này còn được dùng để điều trị bệnh suy tim (heart failure), phù nề ở chân (edema), các rối loạn ở gan và thận v.v…

Một số loại thuốc lợi tiểu nhóm Loop gồm: bumetanide, Ethacrynic acid, furosemide, torsemide.

Thuốc lợi tiểu giữ kali

Một tác dụng phụ thường thấy ở thuốc lợi tiểu là người bệnh sẽ đi tiểu nhiều lần, khiến lượng kali trong cơ thể bị thiếu hụt. Khi đó, bác sĩ có thể cân nhắc kê đơn thuốc lợi tiểu giữ kali (potassium-sparing diuretics). Thuốc này được dùng kèm với các loại thuốc lợi tiểu khác nhằm giữ lượng kali cần thiết ở lại trong cơ thể. Tuy nhiên, bác sĩ cần chú ý các trường hợp không được dùng thuốc lợi tiểu giữ kali như:

– có lượng kali trong cơ thể ở mức quá cao

– gặp các vấn đề nghiêm trọng về thận và chức năng thận

– bệnh suy tuyến thượng thận (còn gọi là bệnh Addison)

Một số loại thuốc lợi tiểu giữ kali gồm: amiloride, spironolactone, triamterene, eplerenone.

Một số lưu ý khác về thuốc lợi tiểu

– Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu sẽ giảm dần khi cơ thể làm quen với thuốc. Nếu chúng vẫn diễn ra liên tục, bạn cần liên hệ ngay với bác sĩ.

– Rất nhiều loại thuốc lợi tiểu chứa cùng lúc nhiều tác nhân thuộc 3 nhóm trên, bạn nên tham khảo trước với bác sĩ điều trị.

– Bên cạnh việc dùng thuốc, có rất nhiều loại thực phẩm tự nhiên mang tác dụng lợi tiểu. Bạn có thể tham khảo 6 ví dụ tiêu biểu sau

Cập nhật thông tin chi tiết về Cách Phối Hợp Thuốc Trong Điều Trị Bệnh Tăng Huyết Áp trên website Sdbd.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!